主诉

男65岁
因“呼吸困难10余年，发现甲状腺肿瘤1月余”入院。

现病史

发现甲状腺肿瘤1月余。

既往史

呼吸困难10余年。

个人史

有高血压病史，不规则服药。夜间平睡有憋醒史。

查体

90kg，178cm，BMI28.4kg/m2。

辅助检查

心超示：左室肥厚，主动脉根部增宽，左心舒张功能轻度减退。胸部CT示：甲状腺弥漫肿大伴散在囊变及钙化，向下进入胸腔，伴局部气管受压改变。双侧肺纹理增多，右肺门钙化灶，淋巴结可能；冠脉钙化。外院气管镜检查示：主气管上段外压性狭窄，狭窄段长约6cm，P260气管镜可以通过（远端直径为4mm），管腔内未见新生物。肺功能（坐位）检查：FVC38.1%，FEV145.2%，FEV1/FVC123.5%，RV/TLC31.2%，提示总气道阻力增高，中度阻塞性和限制性通气功能障碍，小气道中度陷闭。血气分析（坐位）：pH7.374，PaCO256mmHg，PaO265.5mmHg，BE5mmol/L。为进一步明确气管外肿瘤和气管腔内狭窄程度，采用螺旋胸部CT的最小密度投影（minimumintensityprojection，MinIP）多平面重建技术（multi-planarreconstruction，MPR），明确了气管最狭窄处的内径为1.05cm×0.60cm（图1），前一后鼻孔距离9cm，后鼻孔一狭窄上段距离16.86cm（图2），狭窄全长6cm，狭窄下段一隆突距离5.45cm（图3）。根据MPR数据计算出经鼻插入的气管导管深度必须大于32cm。气管镜结果显示气管腔内光滑无肿瘤浸润，气管狭窄为肿瘤外压所致。因此，采用6号鼻插异形气管导管（外径8.5cm，全长36cm）行清醒气管插管。考虑到外压性肿瘤质硬，可能使气管导管无法通过气管最狭窄处，同时准备了5.5号加强气管导管（外径7.5cm，全长32cm）。

诊治经过

拟在全麻下行“双侧胸骨后甲状腺次全切除术（颈前领式切口入路）”。
患者入手术室后半坐位（头高45°），常规监测ECG、NIBP和SpO2。右桡动脉穿刺置管后行血气分析和有创动脉血压监测。雾化吸入糜蛋白酶4000U、特布他林5mg、布**1mg共30min。同时右美托咪定0.5μg/kg在15min内静滴。给予充分的口咽、鼻咽部表面麻醉（7%利多卡因喷雾）和双侧喉上神经阻滞（每侧2%利多卡因3ml）。在纤支镜引导下行清醒经鼻气管插管（6号鼻插异形气管导管，外径8.5cm，全长36cm），气管导管插入深度为34cm，导管远端在隆突上3~4cm。静注丙泊酚100mg。术中持续输注**0.1~0.15μg·kg-1·min-1和2.5%~3%七氟醚持续吸入。静脉间断给予**0.3mg。在无肌松药使用的情况下，患者生命体征平稳，术中无体动。术中探查：甲状腺双侧肿大，左叶约10cm×7cm×5cm，右叶约7cm×4cm×4cm，左叶下极坠入胸骨后方主动脉弓上缘，肿大甲状腺致胸骨上窝气管受压右偏狭窄；两叶多发硬质结节，最大直径约3cm。术中快速病理切片示：左甲状腺结节状增生伴纤维化钙化，部分区细胞有不典型增生；右甲状腺结节状增生，缝皮结束。停止**输注，5min后，患者恢复自主呼吸，待患者VT达到750~800ml、RR达到14次/分时，停止七氟醚吸入。待患者完全清醒后，保留经鼻气管导管，将患者转入麻醉后恢复室（PACU）。在PACU中，患者自主呼吸，无低氧血症，疼痛和恶心等不适主诉，30min后安返病房，术后第4天，外科医师在排除组织水肿和出血可能后拔除气管导管。患者于术后第10天离院。

诊断结果

胸骨后巨大甲状腺肿瘤。ASAⅢ级，心功能Ⅱ级；颈短，张口5cm，甲颏距离6.5cm，MallampatiⅢ级。

【药物过敏史】