主诉

男52岁
发现尿检异常、肾功能不全，入院。

现病史

2005年3月，关节肿痛再次发作，伴面部浮肿，当地查尿蛋白2+，尿素氮（BUN）16.85mmol/L，血清肌酐（SCr）189μmol/L，尿酸760μmol/L，收住我科。病程中曾长期服用大量止痛剂及中药汤剂，夜尿增多（3～4次/晚）1年余。无特殊个人史及家族史。

既往史

反复多关节肿痛24年。24年前患者饮酒后出现右侧第一跖趾关节肿痛、不能行走，数天后自行缓解。随后每年关节疼痛发作1～2次，多在饮酒后发生，疼痛逐渐累及双踝、双腕、掌指等关节，疼痛发作时均有发热、关节红肿等症状，服用吲哚美辛数日后可缓解。1997年起关节疼痛加重，手足及耳后出现皮下结节，破溃后有白色糊状物溢出，在当地诊为“类风湿性关节炎”，予多种止痛剂治疗但一直未行血尿酸检查。

查体

T：38.8℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg
神清，抬入病房。贫血貌，双侧眼睑轻度水肿，双耳廓见米粒大小硬结（图1）。双下肢轻度浮肿，双手第一掌指关节明显红肿，皮温升高，拒触摸。双手掌指关节、双足第一跖趾关节明显变形，活动受限，双手及双足可见数个鸽蛋大小结节，质软（图2）。

辅助检查

实验室检查血常规示，血红蛋白（Hb）77g/L，中性粒细胞0.846，淋巴细胞0.109，网织红细胞1.52%。血沉127mm/h。尿检示，尿蛋白定量0.3g。尿蛋白谱：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣红细胞1万/ml，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值为45.5U/g·Cr,尿视黄醇结合蛋白51.89mg/L，尿渗量355mOsm/kg·H2O。尿C32.68mg/L，α2巨球蛋白3.61mg/L，24小时尿尿酸4.62mmol。血生化示，白蛋白33.8g/L，肝功能正常。BUN15mmol/L，SCr200μmol/L，血尿酸720μmol/L；血钙1.98mmol/L。二氧化碳结合力16.3mmol/L，胆固醇2.42mmol/L。免疫学检查示，免疫球蛋白（Ig）及补体（C）均正常。类风湿因子阴性。T淋巴细胞F亚群CD4/CD8为256/128个/μl。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）等均阴性。C反应蛋白（CRP）165mg/L。影像学检查双手X线示，右中指及左食指、掌骨及指骨可见增生硬化，掌指关节间隙变窄消失。关节面毛糙，关节周围骨质呈凿孔样破坏。周围软组织肿胀明显（图3）。双肾B超示，左肾91mm×50mm×44mm，右肾91mm×37mm×44mm，结构不清。胸片未见明显异常。肝胆B超示脾大。心电图示，窦性心动过速，室性早搏。

诊治经过

诊断明确后，即给予秋水仙碱试验性治疗。在服用秋水仙碱5mg当日晚间，患者体温即恢复正常，关节疼痛肿胀症状明显减轻。继续给予小剂量秋水仙碱、别嘌醇、小苏打及其他保肾对症治疗，患者关节肿痛缓解出院。出院后定期复诊，患者未再次出现关节疼痛，复查SCr下降至150μmol/L，血尿酸降至406μmol/L，Hb上升至10.2g/dl，尿蛋白阴性。

诊断结果

结合患者病史及实验室检查，诊断为继发性肾脏病（慢性肾脏病3期）、痛风、痛风性肾病。

【病理】 肾组织病理光镜下可见10个肾小球，1个球性废弃，细胞数为100～120个/球，系膜细胞1～3个/系膜区。高碘酸/乌洛托品银-马松（PASM-Masson）染色示，系膜区偶见嗜复红物沉积。小管－间质中度病变。片状小管萎缩，基膜增厚。未萎缩小管肥大，上皮细胞浊肿，偶见粗颗粒变性。间质片状增宽、纤维化＋～＋＋，少量浸润细胞灶性聚集，以单个核细胞为主，见中性粒细胞，一处间质见嗜碱性物质，周围见细胞反应。间质小动脉内渗出（图4）。免疫荧光示，免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阴性。纤维蛋白（Fibrin）染色阴性。
【诊断分析】 入院初根据患者反复多关节肿痛及肾脏损害,曾考虑为类风湿关节炎及其肾损害。另外患者长期间断服用吲哚美辛等非类固醇类抗炎药（NSAID）,不能完全除外NSAID导致间质性肾炎的可能。进一步分析发现,患者的关节疼痛症状并不符合类风湿关节炎。关节红肿疼痛明显伴发热，并可见典型痛风结节，类风湿因子阴性，CRP、血尿酸明显升高，考虑为痛风性关节炎可能性大。体检发现，患者双耳廓皮下可见米粒大小痛风石，第一跖趾关节、掌指关节明显红肿疼痛，可见数个鸽蛋大小结节，质软，刺破后可流出白色牙膏样物质，显微镜下证实为针尖样尿结晶。双手X线提示有明显的关节面穿凿样改变。根据美国风湿病学会于1977年制定的标准，患者可诊断为急性痛风性关节炎。病情稳定后行肾活检术，提示肾组织病理改变主要表现为小管间质慢性化病变，免疫荧光均阴性。