主诉

男34岁

现病史

因“心慌、胸闷、乏力1月，全身水肿10d，腹胀4d”入院。

查体

HR98次/分，BP110/38mmHg，口唇发绀，主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级收缩期杂音，双侧踝关节水肿。

辅助检查

B超示：心脏增大，主动脉二瓣化畸形（轻度狭窄并重度关闭不全），肺动脉增宽，二、三尖瓣、肺动脉瓣重度反流，心包少量积液。胸部X线片示：双下肺感染，下肺膨胀不全并胸腔积液。

诊治经过

入院后给予强心、利尿等对症支持治疗。入院第2天患者两次出现呼吸困难、眩晕、大汗淋漓等症状，考虑急性心功能衰竭予以处理后好转，但仍持续心慌、胸闷、乏力、呼吸困难。入院第5天，转运时患者出现意识模糊，动脉压波形消失，口唇发绀，叹气样呼吸，立即行胸外心脏按压并行气管插管，反复给予肾上腺素、阿托品、**等药物后仍无自主心跳。继续胸外心脏按压的同时，简易呼吸器维持呼吸，转运至手术室。入室后患者面部皮肤、口唇发绀，叹气样呼吸3～4次/分，双瞳直径5mm，MAP50mmHg，立即机械通气，再次给予肾上腺素2mg，仍无自主心跳。开胸发现心脏膨胀明显，行心脏直接按压同时建立CPB，行主动脉瓣置换。给予**、维库溴铵、**及丙泊酚维持麻醉，维持MAP50～80mmHg，给予NaHCO3、钙剂等调整内环境，并给予糖皮质激素、利尿药及胃黏膜保护药。CPB1h后瞳孔直径3mm。主动脉开放前鼻咽温度34.9℃。主动脉开放后出现室颤，给予肾上腺素、利多卡因并以10～50J反复除颤18次，室颤持续达35min。主动脉阻断58min，辅助75min，CPB中尿量650ml。术中持续头部冰帽降温至CPB停止，泵注多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油维持循环。手术结束时鼻咽温度36.5℃。术后返回CCU。术后10h患者清醒，因肺部感染、呼吸支持至术后第5天拔管。术后第7天多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等药物逐渐减量至停药。术后15d患者痊愈出院，无中枢及外周神经系统并发症。

诊断结果

主动脉瓣二瓣化畸形伴轻度狭窄并重度关闭不全。

【讨论】 心跳停止后，及早、有效的心肺复苏是为患者争取生存机会至关重要的第一步。由于患者心脏瓣膜严重病变导致心肌结构及功能的异常，在没有解除病因的情况下CPB难以奏效，所以积极治疗心脏瓣膜疾病是该患者抢救成功的唯一出路。本例从发现心跳停止到建立CPB时间为40min，在转运途中、手术消毒铺敷及开胸过程中均未间断心脏按压，并维持MAP50mmHg。患者入手术室时无自主心跳，加之考虑大部分全身**物可能对循环系统产生抑制作用，故未按常规进行麻醉，在CPB建立后给**物至手术结束。术后患者脑功能恢复良好且无手术相关记忆，没有因为**物的“迟到”发生知晓。引起主动脉开放后心脏复跳困难的原因：CPB前心脏按压时MAP较低，冠脉灌注减少造成心肌缺血；心跳停止后心脏膨胀，心肌氧耗增加的同时降低心内膜下心肌供血；由于患者心肌肥厚，易造成停搏液灌注不均匀，部分心肌不能得到良好的保护，加上CPB导致的缺血一再灌注损伤，均可导致心脏复跳困难。室颤时间越长，心脏复跳的难度也越大.