主诉

陈某男75岁
于2013年12月29日因腰痛伴双下肢放射痛40余天，来我院门诊就诊。久坐而诱发腰痛，否认外伤，否认尿频尿急，二便可控。

既往史

既往高血脂症及脑梗塞史。

查体

L4L5棘上棘间压痛，左骶髂压痛，左直腿抬高30°，右直腿抬高40°，双直腿抬高加强试验（＋），双踇背伸肌力Ⅴ级，L4、L5椎体叩击痛，右肾区轻叩击痛。

辅助检查

自带2013年11月20日某院腰椎正侧位X线片示：腰椎退行性骨关节病，骨质疏松。

初步诊断

初步考虑为：腰椎间盘突出症。

【诊断要点】 嘱查血常规示：白细胞计数：15．11×109／L；中性粒细胞：10．55×109／L；单核细胞数目：0．87×109／L。嘱查腰椎CT（患者镶金属牙不能行MRI）示：L5椎体前上部局部骨质形态及密度异常；L1～2～L5／S1椎间盘膨出并L4～5椎间盘后突出。嘱于天津肿瘤医院行PET－CT检查。患者2014年1月16日于天津肿瘤医院门诊行全身PET－CT检查。PET－CT显像诊断意见：1）右肾上极低密度肿物，PET显示明显放射性浓聚，考虑为肾癌；2）右肾周筋膜多发结节，部分PET显像可见放射性浓聚，考虑为转移；3）腹膜后右肾静脉后结节，PET显示异常放射性浓聚，考虑为淋巴结转移；4）C1，C4，右侧肱骨上段，右侧第10、11后肋，L5及左侧髂骨多发骨质破坏，ＰＥＴ显示放射性浓聚，考虑为骨转移，其中右侧第10、11后肋骨周围伴软组织肿块形成。后转入肿瘤医院治疗，病理诊断为肾癌淋巴结转移伴骨转移。
【讨论】 本例患者以骨伤科常见病腰腿痛前来就诊，最终诊断为肾癌淋巴结转移伴骨转移，极易产生漏诊、误诊。本例患者初诊时根据病史、症状、体征，最初诊断为腰椎间盘突出症。门诊常规对症治疗2周腰痛未见明显缓解，且出现夜间痛甚这一症状，结合患者腰椎、右肾区存在深部叩击痛的体征，急行验血与腰椎CT检查，最终建行全身PET－CT检查，才诊断出患者已为恶性肿瘤晚期。“Clain”分析2000例死于骨转移瘤的病人，其累及部位如下：脊柱占69％，骨盆占41％，股骨占25％和颅骨占14％，上肢骨较少累及，约占10％～15％．有些肿瘤以转移灶为首发表现并以转移灶的表现为主，常常容易漏诊、误诊，尤其是骨科基本检查X线片表现常常不明显，容易误诊为其他疾病。徐栋梁等曾报道转移瘤患者因骨痛就诊占53．33％。