主诉

【 一般资料】 患者，女，49岁
【 主诉】 2013年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。
【 现病史】 患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，当地医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回当地医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
【 查体】 专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8cm×8cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4cm和6cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0cm×5.0cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6cm×5.1cm×5.6cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。 
【 治疗经过】 鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroidtransc**tionfactor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。

现病史

【 一般资料】 患者，女，49岁
【 主诉】 2013年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。
【 现病史】 患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，当地医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回当地医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
【 查体】 专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8cm×8cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4cm和6cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0cm×5.0cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6cm×5.1cm×5.6cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。 
【 治疗经过】 鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroidtransc**tionfactor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。

查体

【 一般资料】 患者，女，49岁
【 主诉】 2013年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。
【 现病史】 患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，当地医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回当地医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
【 查体】 专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8cm×8cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4cm和6cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0cm×5.0cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6cm×5.1cm×5.6cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。 
【 治疗经过】 鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroidtransc**tionfactor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。

诊治经过

于2013年9月12日行VICLP方案-长春新碱2mg第1、8、15、22天；去甲氧柔红霉素10mg第1天至第3天、第15天至第17天；环磷酰胺1.1g第1、15天；左旋门冬酰胺酶10000U第13天至第22天，**10mg第1天至第14天，后两周逐渐减量，至第28天停药），化疗后评估骨髓达完全缓解。并行腰椎穿刺及鞘内注射（甲氨蝶呤10mg，阿糖胞苷50mg，**5mg）预防中枢神经系统白血病。患者于2013年11月18日予Hyper-CVAD方案（长春新碱2mg第4、11天；环磷酰胺435mg每12h1次，第1天至第3天；吡柔比星72mg第4天；**40mg第1天至第4天、第11天至第14天）巩固化疗。化疗结束第2天，患者癫痫频繁发作，强直性痉挛，伴随意识障碍，之后血压逐渐升高，最高179/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴有左侧肢体活动障碍及一过性视物模糊。颅脑CT示：右侧小脑半球、右侧颞叶、右基底节区、双侧颞顶枕叶、胼胝体体部及压部片状低密度影，颅脑磁共振成像（MRI）示：右侧小脑半球、双侧颞顶枕叶脑白质区、双侧基底节区、胼胝体部及压部多发斑片状异常信号，呈稍长T1、稍长T2信号改变，液体衰减翻转恢复（FLAIR）序列呈高信号，弥散成像（DWI）上，部分信号呈稍高信号。其间两次行腰椎穿刺检查，脱落细胞学检查均未发现白血病细胞，脑脊液常规及生化无明显异常。排除中枢神经系统白血病及感染，结合临床症状及病史诊断为RPLS。考虑与急性淋巴细胞白血病化疗药物相关。予丙戊酸钠持续泵入抗惊厥治疗，甘露醇脱水降颅压治疗，并控制血压，2周后上述症状明显缓解，之后改丙戊酸钠为托吡酯口服治疗。经治疗后患者临床症状消失。2014年2月12日头颅MRI平扫提示病变较前吸收好转，DWI未见异常高信号。2014年4月9日再次复查颅脑MRI平扫示病变较前明显吸收。于6月11日行脑电图检查无异常，遂停用托吡酯。患者RPLS完全恢复。

【 一般资料】 患者，女，49岁
【 主诉】 2013年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。
【 现病史】 患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，当地医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回当地医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
【 查体】 专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8cm×8cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4cm和6cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0cm×5.0cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6cm×5.1cm×5.6cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。 
【 治疗经过】 鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroidtransc**tionfactor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。