男，64岁，头晕，头痛，右侧肢体无力1小时入院
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平***指其他医务者
更新时间：2013-07-18 13:46
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【病案介绍】
主诉
患者，男，64岁，右侧肢体无力1小时入院。
现病史
1小时前患者晚饭后散步途中，突感头晕、痛，继之右侧下肢无力，走路拖曳，右上肢感上抬无力，路旁休息中右上下肢无力继续加重，并出现视物成双、呕吐，急招出租车到院急诊，CT报告未见异常收入院。
既往史
患者有高血压5年。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：200/100mmHg
：口唇无发绀，心肺（-），腹软，无包块，四肢无水肿。神经检查：神志清楚，无失语、失用，说话稍呐吃；颅神经检查，睑裂右>左，瞳孔左2mm,右3mm,眼底无出血、水肿，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm,并可见右眼水平性眼震。右侧鼻唇沟浅、额纹存在，双眼闭眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+），颈软，Kernig（-）
【诊治过程】
诊治经过
入院后给予补液吸氧，症状无好转。腰穿压力、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧，右侧肢体无力加重并麻木，查体发现患者左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退。立即给予甘露醇脱水，头痛呕吐缓解。6小时后，病人又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反应，呼吸深长，双瞳孔缩小至1mm,四肢瘫痪，肌张力低，痛**无反应，急诊CT途中呼吸停止，10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。
诊断结果
定位：（1）左侧桥脑：交叉瘫（左周围性面瘫），霍纳氏征，针尖样瞳孔；（2）左基地节区：右侧中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫，感觉障碍。2.定性：脑梗塞？中年，高血压病史，起病急，病程短，进行性加重，先以右偏瘫、感觉障碍为主要表现，继之出现左周围性面瘫，双瞳不等大，颅内高压表现，迅速昏迷，针尖样瞳孔，死亡。急诊头颅ct排除出血，故考虑多发性脑梗塞可能性大，需除外在脑梗塞基础上继发脑干出血。
【其他】
【病历摘要】
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【个人意见】
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【讨论分析】
1、入院后给予对症治疗及腰穿检查，病情进行性加重。该患者入院时即有双瞳不等大，要考虑脑疝早期或脑干病变，腰穿会否加重病情？应尽早下病危及脑干mri检查，并加强降颅压治疗，减少不必要的搬动。2、头颅ct正常只能除外出血，脑梗塞超早期ct一般不能发现病灶，需24小时后复查明确。腰穿正常在脑梗塞时可以解释，压力不高可能与发病时间短有关系，还没达到脑水肿高峰期，也不除外脑干压迫致不全性梗阻。3、死因考虑为脑干梗塞或出血，导致枕骨大孔疝，中枢性呼吸循环衰竭。
病例来源：爱爱医
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全部评论
遇到高手了;):P:D:):lol:
分析思考与讨论： 1． 该患者病变部位在什么地方，有哪些根据？ 2． 病因是什么？有哪些根据？ 3． 该病人处理措施有无不当之处？为什么？ 4． 为什么该患者辅助检查正常。 5． 该患者死因是什么？ 个人意见： 1。定位：（1）左侧桥脑：交叉瘫（左周围性面瘫），霍纳氏征， 针尖样瞳孔；（2）左基地节区：右侧中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫，感觉障碍。 2。定性：脑梗塞？中年，高血压病史，起病急，病程短，进行性加重，先以右偏瘫、感觉障碍为主要表现，继之出现左周围性面瘫，双瞳不等大，颅内高压表现，迅速昏迷，针尖样瞳孔，死亡。急诊头颅ct排除出血，故考虑多发性脑梗塞可能性大，需除外在脑梗塞基础上继发脑干出血。 3。入院后给予对症治疗及腰穿检查，病情进行性加重。该患者入院时即有双瞳不等大，要考虑脑疝早期或脑干病变，腰穿会否加重病情？应尽早下病危及脑干mri检查，并加强降颅压治疗，减少不必要的搬动。 4。头颅ct正常只能除外出血，脑梗塞超早期ct一般不能发现病灶，需24小时后复查明确。腰穿正常在脑梗塞时可以解释，压力不高可能与发病时间短有关系，还没达到脑水肿高峰期，也不除外脑干压迫致不全性梗阻。 5。死因考虑为脑干梗塞或出血，导致枕骨大孔疝，中枢性呼吸循环衰竭。 总结：该患者有明显个体差异，病情较复杂，进展快，就算采取全方位抢救措施，成功率仍不超过10%。