【 一般资料】 患者,李XX,女,62岁
【 主诉】 因“腰背部疼痛1月余”于2014-01-15入我科。
【 现病史】 1月余前无明显诱因出现腰背部疼痛、腹痛，无咳嗽咳痰、咯血、黑便等不适，自服洛芬待因止痛。后因疼痛加重，药物止痛无效就诊。既往病史:慢性阻塞性肺病,1年前因急性肺部感染、II型呼衰外院行气管插管、呼吸机治疗后好转出院,其余无特殊。
【 查体】 入院查体:T:36.3℃,P:106次/分，R22次/分,BP:114/75mmHg。颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未扪及,桶状胸,呼吸运动降低,右下胸腔叩浊,双肺呼吸音减低,右下肺明显,未闻及干、湿啰音。心浊音界无扩大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,中上腹压痛,可触及直径约4cm、质硬、边界不清且不规则包块,移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
【 辅助检查】 血常规提示:RBC3.63×1012/L、WBC8.74×109/L、HGB114g/L、PLT213×1012/L;肝功能检查提示:AST6U/L、ALT13U/L，TBIL22.5umol/L、DBIL4.7umol/L、ALB37G/L;肾1.73m2、CREA47umol/L、UA177umol/L、BUN2.0umol/L;余生化指标未见明显异常。院外CT示“右肺门区占位伴右肺下叶不张，右胸腔中量积液，腹膜后占位”。
【 诊断】 入院初步诊断：1、右肺癌?2、淋巴瘤?
【 治疗经过】 入院后行纤支镜示:右肺中叶外侧支可见新生物堵塞，表面充血，活检质软易出血。病理示：粘膜慢性炎症。肺功能示:肺功能中度损害。术前血气分析：PH7.49，PCO237.4mmHg，PO2118.1mmHg，HCO323.9mmol/L。骨扫描示:全身骨骼未见异常。头、胸、上腹增强CT示:右肺门、邻近纵隔内器官隆突下见肿大融合肿块影，最大者约5.5×4.5cm，右侧胸腔背侧见弧形液体密度影(图1a);腹膜后多发软组织肿块占位影，部分融合成团状，包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉及左、右肾动脉，胰腺受推挤向前移位，肿块较大者约6.0×5.2cm，颅脑未见占位，余未见明显异常(图2a)。为明确诊断，患者于2014-01-20全麻胸腔镜下行右肺门肿瘤活检术，术中见:右肺下叶实变不张，右胸腔淡红色血性胸腔积液约500ml，右肺门区可见一直径约6cm的肿块。切取右肺门肿块组织送检，术后病检提示(图3，病理号:S14-00426):考虑小细胞恶性肿瘤，免疫表型(病理号:I14-00426)：CK(+)、Syn(+)、CD56(+)、TTF-1(+)、PAX-5(+)、Ki67(+)约80%，考虑小细胞神经内分泌癌。术后诊断右肺小细胞癌广泛期、腹腔淋巴结转移。手术后患者咳嗽、排痰差，于2014-01-27出现嗜睡，查血气分析:PH7.27，PCO2116.1mmHg，PO2104.5mmHg，HCO353.9mmol/L。考虑呼吸衰竭、CO2潴留，转监护室予无创呼吸机辅助呼吸，复查血常规提示:WBC18.74×109/L，痰培养查见念珠菌，予以抗感染支持治疗两天后好转。2014-02-04患者再次出现嗜睡，意识模糊，血气分析示:PH7.198，PCO2>130mmHg，PO2104mmHg，HCO329.5mmol/L，再次转监护室行气管插管呼吸机治疗4天，二氧化碳潴留改善，但停呼吸机后患者气紧明显，不能停机拔管。考虑长时间带呼吸机延误肿瘤治疗，肿瘤进展会导致全身情况恶化，停机拔管更困难;小细胞肺癌化疗敏感，化疗肿瘤退缩后，不张的右肺下叶可能复张，从而改善呼吸功能。与患者家属充分交流病情，家属要求积极化疗并签署化疗同意书，于2014.02.08~02.10在呼吸机支持下行顺铂30mgd1~3、依托泊苷100mgd1~3化疗1周期。考虑患者呼吸功能衰竭、带呼吸机治疗，化疗期间除控制出入量平衡、监测肾功能变化外，为预防恶心、呕吐等消化道反应，给予药物止吐的同时行胃肠减压。化疗后10天顺利停机、拔管，血气分析:PH7.47，PCO261.1mmHg，PO291.4mmHg，HCO343.9mmol/L。于2014.02.24复查胸腹部CT示:右肺门区不规则状软组织增厚占位，较前明显缩小，大小约3.9×1.6cm，右肺中下叶含气不良较前减轻;右肺门、纵隔、腹腔及腹膜后多发肿大融合淋巴结，较前明显缩小，腹腔肿块大小约4.2×3.1cm(图1b、图2b)。患者全身情况好转，ECOG评分1分。第2周期化疗后患者出现严重骨髓抑制，随即改为依托泊苷胶囊口服，化疗半月后患者拒绝口服化疗，截止2014年9月该患者仍生存，ECOG评分1分。