【 一般资料】 患者女性，24岁
【 现病史】 5年前因急性阑尾炎在外院行阑尾切除术，术后恢复良好。后于劳累、寒冷及情绪激动后出现腹痛，多为脐周及右下腹绞痛，排便后可缓解。排便2～3次/天，为黄色成形便及稀便交替，无黑便、便血、黏液脓血便等。发病后伴反复口腔溃疡，2～3月1次，无发热、盗汗、消瘦。间断于外院就诊，考虑阑尾残株炎可能。自行服中药治疗，效果欠佳。4月前于外院行结肠钡灌肠造影示：回盲部管腔不规则变窄，见充盈缺损。结肠镜示：升结肠近回盲部环周不规则溃疡增生性病灶，表面结节样隆起，局部管腔狭窄。病理示：(升结肠近回盲部)黏膜慢性炎伴急性炎，肉芽组织增生，炎性坏死渗出，固有层淋巴组织增生。未予特殊诊治。1月前患者腹痛程度加重，伴右下腹压痛、低热(37.5℃)、食欲下降、嗳气，排便1～2次/天，较前变细。于我院门诊查血沉(ESR)为31mm/h。盆腔增强CT及小肠CT重建示盲肠及阑尾结构显示不清，末段回肠至升结肠形态异常，考虑炎性改变;小肠未见明显异常。予患者加用美沙拉嗪缓释颗粒剂1g，tid治疗，症状未完全缓解。
【 主诉】 3天前患者腹痛加重，视觉模拟评分(VAS)>8分，伴进食后呕吐胃内容物。1天前患者排暗红色血便3次，无头晕、心慌、乏力，为求进一步诊治入院。
【 诊断】 患者入院后，考虑其为青年女性，以慢性腹痛、下消化道出血为主要临床表现，伴有低热、口腔溃疡，肠镜示回盲部不规则溃疡及管腔狭窄，诊断考虑CD。但患者有低热，回盲部病灶有增生性表现，表面结节样隆起，不能除外肠结核的诊断。且患者起病后伴有反复口腔溃疡，还须警惕白塞病的可能。患者入院后再次出现活动性出血，肠腔狭窄，复查肠镜溃疡较重，遂行手术治疗并明确诊断。
【 治疗经过】 术后标本大体病理切除回盲部肠管，小肠长17cm，结肠长4cm，末段回肠近回盲瓣处可见深大溃疡4cm×3cm，形态不规则，底面不平，周围见息肉样隆起，切面局部肠壁增厚，质较硬韧。肠管迂曲，浆膜面互相粘连。CD大体病理表现阶段性病变，病变与正常段肠管界限清楚，常见肠壁增厚，浆膜面渗出粘连。典型的CD溃疡为线性纵行溃疡，易出现瘘管。本例标本以深大溃疡为主要表现，肠壁增厚，浆膜面粘连，符合CD表现，但并不能除外结核或血运异常导致的溃疡。术后标本镜下病理较深大溃疡深及肌层，局灶见裂隙状溃疡(图1)。溃疡边界与周围黏膜分界清楚，周围黏膜固有层内淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，隐窝结构紊乱呈分支状(图2)。黏膜下层增宽、水肿，散在淋巴细胞浸润，并见多灶性淋巴滤泡形成(图3)。肌层内散在淋巴细胞、浆细胞浸润，浆膜面多灶淋巴滤泡形成。近溃疡处肠壁纤维组织增生，肠壁增厚，黏膜下层及肌层内神经组织增生(图4)。未见肉芽肿表现。CD镜下病理表现常见全壁炎和全壁淋巴滤泡形成，溃疡较深，特别是可以出现狭窄深凿的裂隙状溃疡。黏膜下层增宽，可因水肿或纤维组织增生所致。神经组织增生和神经节炎也是常见的表现。此外，相对比较特征性的是出现非干酪性肉芽肿，微小无坏死，孤立无融合。本例标本镜下表现比较典型，除肉芽肿外的几个形态学特点都具备，所以CD诊断较明确。