【 一般资料】 患者男性，55岁
【 现病史】 17年前因恶心、呕吐伴腰痛，于外院检查发现腹主动脉、腹腔干旁多发肿大淋巴结，剖腹探查术后经病理确诊为霍奇金淋巴瘤(混合细胞型，Ⅲ期)，行化疗及生物治疗后肿大淋巴结消退，病情平稳，长期无症状。1年前患者出现黏液及暗红色血便，4～5天1次。半年前开始便次增多，排稀糊便4～5次/日，内有黏液及暗红色凝血。外院予甲泼尼龙40mg及抗感染治疗无明显效果。
【 既往病史】 患者17年前明确霍奇金淋巴瘤病史
【 辅助检查】 盆腔CT及小肠CT重建示：升结肠、结肠肝曲、横结肠、乙状结肠及直肠壁颗粒样增厚，浆膜面渗出样改变，周围血管、腹膜后、肠系膜根部多发淋巴结肿大，考虑霍奇金淋巴瘤结肠、直肠受累可能。结肠镜示：结直肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理消失，自发及接触性出血明显，乙状结肠全程多发多形性溃疡，直肠病变相对较轻。乙状结肠活检病理示：炎性渗出物，肉芽组织，黏膜急慢性炎，可见隐窝炎及隐窝脓肿。予氢化可的松100mg，q12h静脉滴注7天后改为**50mg，qd口服，患者体温逐渐恢复正常，腹痛消失，便次及黏液和血逐渐减少。
【 诊断】 CT示结直肠多发肠壁增厚、浆膜面毛糙渗出、淋巴结肿大，都支持淋巴瘤浸润结直肠的可能。同时，溃疡性结肠炎(UC)主要表现为腹泻、黏液血便，结肠镜下可见黏膜连续病变，病理可存在隐窝炎、隐窝脓肿，均与本例患者表现相符。但UC很少会累及结肠浆膜面导致渗出。此外，某些病毒感染如巨细胞病毒(CMV)等也可能造成腹泻、便血，患者有肿瘤基础疾病，长期应用糖皮质激素，不能除外这种可能性。进一步予患者复查肠镜示乙状结肠黏膜弥漫充血，可见形态不一溃疡形成，部分黏膜呈镂空样改变，直肠黏膜基本光滑。考虑黏膜多发镂空样改变，直肠无明显病变，不支持UC表现，淋巴瘤累及可能性较大，但反复取活检没有淋巴瘤的证据，诊断难以明确。
【 治疗经过】 在此基础上，患者及家属积极要求手术以明确诊断及切除病灶，遂行手术切除全结肠、直肠大部。术后标本大体病理切除全结肠、部分直肠共长81cm，距两断端约6cm处黏膜肉眼观大致正常。中间部分远侧段约30cm可见弥漫性黏膜糜烂，呈暗褐色，部分黏膜脱失;可见假息肉样物数十枚，布满肠腔。中间部分近侧段约30cm黏膜广泛水肿，呈灰粉色，布满较小假息肉样结构。病变与较正常黏膜界限较清楚。UC大体病理表现弥漫性和连续性慢性炎症，主要累及直肠并向近端连续性分布，黏膜呈暗红色颗粒状表现，广泛分布大小不等的浅溃疡，并且易见假息肉。实际病例会因其发病阶段、治疗程度不同而有不同表现。本例标本暗褐**为比较典型的活动性病变，表现为广泛出血及溃疡。其近侧水肿区则为病变相对较轻的区域，体现出UC远侧重、近侧轻的分布特点。但本例直肠区炎症较轻，可能与其已经经过一段时间治疗有关，不要误以为“阶段性”病变而与CD混淆。术后标本镜下病理暗褐色病变区黏膜及黏膜下层广泛充血、出血，固有层弥漫中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，易见隐窝炎及隐窝脓肿(图5)，隐窝被破坏或呈分支等紊乱结构(图6)。弥漫溃疡形成，黏膜破坏脱失，伴多量炎**肉形成(图7)。病变严重区淋巴细胞、浆细胞浸润累及表浅肌层(图8)，但多数肌层炎症较轻(图6)。水肿区无弥漫溃疡，黏膜水肿，大量炎细胞浸润，隐窝结构紊乱，炎**肉形成。通观标本未见异型淋巴细胞，可排除淋巴瘤的诊断。UC镜下病理表现已黏膜、黏膜下层炎症及表浅溃疡为特点，炎症为弥漫性、透黏膜性分布，包括急、慢性炎细胞弥漫浸润固有层、基底浆细胞增多、隐窝结构紊乱。活动期易见隐窝炎及隐窝脓肿。随着炎症的持续时间增长，容易出现炎**肉。炎症及溃疡限于黏膜肌与黏膜下层，肌层及浆膜一般不受累。本例标本的黏膜炎症表现比较典型，为诊断的主要依据。但须注意的是，病变较重的区域溃疡连续成片，炎症可以累及肌层，造成类似“全壁炎”的表现，可能会与CD混淆，诊断时要注意综合黏膜、分布等表现综合判断。