【 一般资料】 患者，男，47岁
【 现病史】 于入院前3h发生车祸，导致右上肢被汽车与高速公路护栏挤压，当即感右上肢活动受限、疼痛、流血不止。由120急救车包扎止血后送往本院治疗。
【 体格检查】 右上肢前内侧有1个长约500px的斜形伤口、从腋窝斜向肱骨外侧髁，伤口深达骨质、内有活动性出血、肌肉断端外露、污染重、伤口周围皮肤散在瘀斑，右前臂及右手皮温低、紫绀、尺桡动脉搏动消失，前臂中段已近感觉麻木、以远触痛觉消失。
【 辅助检查】 右肱骨、右肩胛骨、胸部、骨盆X线片：均未见骨折征象；腹部B超：未见明显脏器破裂及出血。
【 诊断】 ①失血性休克；②右上臂大部离断：右肱动静脉、头静脉、贵要静脉断裂；右正中神经、尺神经断裂、臂内侧、中间皮神经断裂、桡神经损伤；右肱二头肌、肱肌、肱三头肌断裂。
【 治疗经过】 急诊给予抗休克治疗，休克纠正后急诊在全身麻醉下行右上肢清创（图1）、血管神经肌肉探查修复术。在腋下上止血带后，首先对患肢彻底清创，创面游离出离心端的肱动脉和头静脉远端断端，清理大血管内血栓后，用尿激酶行微循环溶栓治疗，在肘关节上4cm水平的肱动脉和头静脉中分别置入18静脉留置针，使用JOSTRA-20心肺机，通过静脉延长管与膜式氧合器、动脉微栓过滤器建立体外循环回路。回路中给予林格式液500ml和红细胞悬液1U预充，给予20%甘露醇20ml，甲基强的松龙200mg，碳酸氢钠30ml，体外循环回路内加入肝素40mg，维持ACT>480s；保持转流流量80~120ml/min，温度35℃，监测全身及回路内血气和血乳酸水平维持其在正常范围。建立循环以后，对伤肢的近心端和远端肢体进行清创探查，同时对肿胀的前臂进行切开减压，伤口充分清创后，在夹闭肱动脉保持有效控制长度的前提下，松止血带，检查动脉波动、静脉充盈、神经以及其他清创后肌肉组织的活力，然后按照肌肉、神经、静脉、动脉的顺序重建。手术和转流时间126min，回收创面失血1900ml，给予红细胞悬液3U，手术过程顺利，术后肢体红润，血液循环恢复良好。术后转入ICU治疗，予机械通气、右侧锁骨下静脉穿刺置管，预防感染，纠正失血等治疗，2d后病情平稳转入普通病房进一步治疗，给予预防感染、输血、补液、输入白蛋白等支持治疗，积极换药等处理后伤肢肿胀渐消退，血色素渐恢复正常，一般情况良好，前臂减张切口肉芽新鲜，急诊手术后13d在臂丛神经麻醉下行右上肢清创、前臂减张切口缝合术，术后给予预防感染等主要对症支持治疗，加强伤口换药等主要治疗，10d伤口逐渐愈合后转入理疗科康复训练。术后3个月和半年复查功能恢复良好（图2）。