【病案介绍】
主诉
患者女，37岁
因“腹痛、腹泻16年，肛周溢液10年，排便困难6个月”于2009年3月10日就诊。
现病史
患者16年前开始出现间断腹痛、腹泻，腹痛以左下腹为主。10年前开始反复肛周溢液、肿痛。超声检查示肛周瘘管、肛周脓肿形成。结肠镜检查示全结肠散在分布不规则溃疡及多发息肉隆起，以直肠、乙状结肠为重。部分黏膜呈鹅卵石外观。诊断为CD，予柳氮磺吡啶治疗，症状反复。7年前开始予足量**治疗，病情控制。**减量至5mg/d时病情反复。此后多次于病情活动时不规律加量**。2年前患者因有生育愿望自行停用**和柳氮磺吡啶。6个月前开始出现排便困难并渐加重，平均排稀便3～4次/d。
查体
体格检查：肛周（截石位）1、7点方向可见2处瘘管开口并溢液，肛诊进指4cm肠腔明显狭窄不能通过。CRP17.8mg/L，ESR30mm/1h。
辅助检查
结肠镜检查示直肠距**4cm处狭窄，局部可见溃疡。腹部盆腔CT示直肠乙状结肠交界区、横结肠、末段回肠和部分小肠肠壁阶段性不规则增厚，肠腔变窄。克罗恩病活动指数（Crohn'sdiseaseactivityindex，CDAI）为231分。
【诊治过程】
诊治经过
考虑患者病情中度活动合并肛周病变。于2009年3月30日给予第1次英夫利西治疗，剂量为200mg（患者体质量为45kg）。3次英夫利西治疗后，患者症状减轻，复查ESR10mm/1h，CRP5.8mg/L，CDAI为132分。此后规律每8周进行英夫利西治疗，患者病情稳定，无不良反应。2010年7月行直肠狭窄扩张术，症状进一步缓解，粪便黄色成形，1次/d。2011年10月17日行第19次英夫利西治疗后病情平稳，自然妊娠。于孕6、13、21、29周分别接受英夫利西治疗。孕期无腹痛、腹泻。体质量增加10kg。于孕37周4d剖宫产分娩一女婴，体质量为3.2kg，体长为50cm，重要脏器发育无异常。剖宫产术后伤口愈合良好。产后出现腹泻，稀水样便4～5次/d，ESR54mm/1h，CRP34.8mg/L，于2012年7月17日再次给予英夫利西治疗，症状缓解。用药后因症状改善不能维持至8周，故缩短用药间隔至6周，病情稳定。患者产后未哺乳，人工喂养婴儿，其生长发育正常。2013年6月随诊，婴儿体格发育及运动发育与同龄儿相当，正常接受国家各项计划内疫苗接种，未出现不良反应。
病例来源：爱爱医
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