主诉

女，65岁
咳嗽、咳痰10余年，胸痛两小时

现病史

患者十年前开始咳嗽咳痰，时好时坏，在秋冬季较为严重，吃抗生素后好转。严重时晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显，睡前常有阵咳发作。晨间排痰尤多，痰液之前为白色黏液性或浆液泡沫性。近两年来出现喘息的现象，运动后加剧并感觉气短，心悸，休息片刻好转。近一段时间咳嗽加剧，痰液增多变浓黄，并有乏力，嗜睡，胸闷,轻微胸痛的感觉。两小时前想起家中煤气没关快速爬楼梯关掉煤气灶后，呼吸急促，心悸，胸痛来就诊。

既往史

患者10年前有咽痛，咳嗽症状，服用阿莫西林后好转。不久后症状复发，医院诊断为慢性咽炎。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤和手术史。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统：咳嗽、咳痰、喘息、胸痛循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血瘀斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍病史肌肉与骨关节系统：无关节痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常史精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史

个人史

出生于山西省太原市，24岁起在太原从事教师工作至60岁，未到过流行病区，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁**史月经史15(4~5/28~30)LMP8月21日，无血块和痛经史，白带量不多，无异味婚姻史结婚40年，爱人现年64岁，体健，夫妻关系和睦。否认爱人有性病史生育史生育子1个家族史无家族病史，父母已故，子身体健康

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：28次/分，BP：140/90mmHg
生命征一般状况发育正常，营养良好，身高160，体重52kg，体型正常。慢性面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮肤温度和湿度正常，弹性稍减退，无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑无浮肿，无下垂及挛缩，结膜无充血、水肿及出血，角膜正常，巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，无二前楼管，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力粗听无障碍。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感，颈静脉轻度怒张，颈动脉搏动增强，肝颈回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸部胸廓桶状胸，心前区无膨隆，胸骨无压痛，**两侧对称，无硬结，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。肺脏视诊：双肺呼吸运动加快，两侧对称，呼吸频率约28次/分，节律规整。肋间隙增宽。触诊：语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈过清音，肺下界右锁骨中线第8肋间，左右腋中线第9肋间，左右肩胛下角第12肋间，双肺移动度约3cm。听诊：呼吸不规整，双肺未呼吸音减低，伴有干湿啰音，语音震颤正常，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下明显异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊：心律100次/分，心律不齐，心音减弱，肺动脉区第二音亢进，三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动加快，节律较整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性稍减弱，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率28次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及，肋缘下2cm，剑突下4cm。胆囊点无压痛，墨菲征阴性。脾肋下未触及，双肾未触及，无输尿管压痛点。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音5-7次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛、强直、瘫痪，肌肉萎缩、骨折、杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体无瘫痪，肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

生命征一般状况发育正常，营养良好，身高160，体重52kg，体型正常。慢性面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮肤温度和湿度正常，弹性稍减退，无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑无浮肿，无下垂及挛缩，结膜无充血、水肿及出血，角膜正常，巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，无二前楼管，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力粗听无障碍。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感，颈静脉轻度怒张，颈动脉搏动增强，肝颈回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸部胸廓桶状胸，心前区无膨隆，胸骨无压痛，**两侧对称，无硬结，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。肺脏视诊：双肺呼吸运动加快，两侧对称，呼吸频率约28次/分，节律规整。肋间隙增宽。触诊：语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈过清音，肺下界右锁骨中线第8肋间，左右腋中线第9肋间，左右肩胛下角第12肋间，双肺移动度约3cm。听诊：呼吸不规整，双肺未呼吸音减低，伴有干湿啰音，语音震颤正常，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下明显异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊：心律100次/分，心律不齐，心音减弱，肺动脉区第二音亢进，三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动加快，节律较整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性稍减弱，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率28次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及，肋缘下2cm，剑突下4cm。胆囊点无压痛，墨菲征阴性。脾肋下未触及，双肾未触及，无输尿管压痛点。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音5-7次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛、强直、瘫痪，肌肉萎缩、骨折、杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体无瘫痪，肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

初步诊断

生命征一般状况发育正常，营养良好，身高160，体重52kg，体型正常。慢性面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮肤温度和湿度正常，弹性稍减退，无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑无浮肿，无下垂及挛缩，结膜无充血、水肿及出血，角膜正常，巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，无二前楼管，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力粗听无障碍。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感，颈静脉轻度怒张，颈动脉搏动增强，肝颈回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸部胸廓桶状胸，心前区无膨隆，胸骨无压痛，**两侧对称，无硬结，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。肺脏视诊：双肺呼吸运动加快，两侧对称，呼吸频率约28次/分，节律规整。肋间隙增宽。触诊：语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈过清音，肺下界右锁骨中线第8肋间，左右腋中线第9肋间，左右肩胛下角第12肋间，双肺移动度约3cm。听诊：呼吸不规整，双肺未呼吸音减低，伴有干湿啰音，语音震颤正常，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下明显异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2cmⅡ4cm4cmⅢ5cm5cmⅣ6cm/Ⅴ8.5cm锁骨中线距前正中线8cm听诊：心律100次/分，心律不齐，心音减弱，肺动脉区第二音亢进，三尖瓣区可以有收缩期杂音无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动加快，节律较整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性稍减弱，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率28次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝肋下可触及，肋缘下2cm，剑突下4cm。胆囊点无压痛，墨菲征阴性。脾肋下未触及，双肾未触及，无输尿管压痛点。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音5-7次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。**及生殖器未查脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛、强直、瘫痪，肌肉萎缩、骨折、杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体无瘫痪，肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。