主诉

患者女,17岁
恶心呕吐伴腹泻8天。

查体

T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：160/120mmHg
(既往血压正常)格拉斯哥评分(GCS)E2V4M5,呛咳反射存在双侧瞳孔等等圆,颈无抵抗心肺查体无异常腹软,无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音减弱四肢无水肿,神经系统未发现阳性体征
血常规尿常规便常规+潜血均正常肝肾功正常,血糖4.2mmol/L(正常值3.6~6.1mmol/L),血钠118mmol/L↓(正常值135~145mmol/L),余电解质正常,血淀粉酶正常腹部超声示:肝胆胰脾双肾未见异常,腹平片示肠管积气。头颅CT未见明显异常。血清及尿标本毒物检查阴性。在急诊室给予禁食及补钠治疗,20小时后复查血钠为(120~125)mmol/L,患者神志好转,48小时后腹痛逐渐减轻至完全消失,神志清楚,高级智能活动及运动感觉均正常,自觉无任何适。监测血压正常,血钠恢复至正常范围。

诊治经过

患者的临床症状与血钠水平有明确的相关性,没有证据支持肾上腺或甲状腺疾病,因此虽然尿钠及激素检查结果尚未回报,已基本可以确定为SIADH。该病的常见病因可分为以下几类:(1)中枢神经系统病变:外伤肿瘤卒中感染精神因素及卟啉病;(2)肺部病变:结核肺炎肺不张肺癌以及机械通气;(3)恶性肿瘤;(4)药物:胺碘酮卡马西平环磷酰胺及长春新碱等;(5)其他因素,手术后。目前患者症状完全消失,检查结果也已恢复正常,似乎可以在门诊随访,明确SIADH的病因。但是患者病情又出现了新的变化。患者再次出现类似症状,较前加重。血压持续升高,160/120mmHg,血Na122mmol/L,血糖3.6mmol/L。在急诊室予补液对症支持治疗,加用丙戊酰胺。4天后血钠逐渐恢复正常,血压降至正常,腹痛缓解,神智再次转清。仔细询问病史发现患者两次发病均在经前(黄体期),来月经后症状缓解。查免疫指标,抗核抗体(ANA):1∶320(均质型),抗双链DNA(ds-DNA)阴性,抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性,补体正常。再次复习病历,患者为青年女性,以发作性腹痛和中枢神经系统症状为主要表现,伴显著的低血钠高血压,有明显的周期性发作特点。这些表现很难用肿瘤感染中毒内分泌病等常见疾病来解释。青年女性,表现为多系统损害,有ANA阳性,应虑自身免疫疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可累计中枢神经系统,称为狼疮脑病,出现各种神经精神症状。也可能影响胃肠道,出现腹痛腹泻腹水低白蛋白血症等。该患者的临床症状的最特点是周期性发作,而出现狼疮脑病往往意味着SLE高度活动,病情危重,未经治疗而自发缓解非常罕见,与本例患者的病程不符;另一方面抗ds-DNA抗体和补体均正常,除ANA低滴度阳性以外没有支持SLE的其他客观指标,而ANA阳性对于诊断SLE特异性是不够的,因此SLE可能性不,基本不虑。患者的腹痛不伴发热,局灶体征及白细胞升高,是非炎症性腹痛。以上特点提醒我们从代谢性疾病方面寻找病因。1型糖尿病患者出现酮症酸中毒时常以消化道症状为首发表现,可同时伴有神经系统症状,但本例患者多次测血糖不高,没有发现酸中毒,可完全排除糖尿病酮症酸中毒。患者的临床表现与急性间歇性卟啉病(AIP)相符,发作期出现神经精神异常,神经性腹痛,高血压,发作间期可完全无症状。该病可导致抗利尿激素过度分泌,出现低钠血症。AIP基本可解释患者症状的全貌,是收入院下一步检查的重点。患者入院后神志清楚,未诉明显腹痛,血压偏高140~150/100~110mmHg,心律100~110次/分,血钠130~140mmol/L,逐渐反应迟钝,尚可对答。入院后第2天患者出现嗜睡,血压170/125mmHg,心律130次/分,全身汗,当时急测血糖2.6mmol/L,血钠125mmol/L,立即给予静脉输高糖。留取尿标本送检,结果回报尿卟胆原(+),尿卟啉(-)。诊断:急性间歇性卟啉病，抗利尿激素异常分泌综合征。患者尿卟胆原(+),结合临床表现,卟啉病诊断可以成立。卟啉病的临床分型中,最常见的三型是:(1)急性间歇性卟啉病(AIP);(2)迟发性皮肤血卟啉病(PCT);(3)红细胞成性原卟啉病(EPP)。本例符合AIP。卟啉病是血红素合成途径中特异酶缺乏所致的代谢性疾病。主要由于卟啉或卟啉前体,δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和卟胆原(PBG)〉成增多,并在组织中蓄积所致。由于卟啉是人体内唯一内源性光致敏剂,所以体内卟啉堆积的患者往往会出现皮肤疼痛肿胀或起泡性皮肤损害,而卟啉前体堆积的患者更突出表现为神经系统损害。本例患者没有皮肤损害,可推断其缺乏的代谢酶参与的反应处于上游位置,导致卟胆原而非卟啉在体内堆积,这与多次实验室检查尿卟啉(-),而尿卟胆原(+)也是相符的。了解这一点对临床医极为重要,对疑诊卟啉病的患者,只筛查尿卟啉可能会导致相当的漏诊率。患者确诊卟啉病后,立即持续泵入高糖,丙戊酰胺逐渐减量。但患者的意识状态继续恶化,入院后第4天陷入浅昏迷,双眼对光反射迟钝,双足可引出持续踝阵挛,babinski征(-),血压仍在150/100mmHg,心律130次/分,头部MRI显示双侧脑半球白质多发T2高信号,以颞叶及枕叶为著。AIP是一种常染色体显性遗传病,患者缺乏卟胆原脱氨酶,但并非有酶缺乏的人都会出现临床症状。值得一提的是,AIP常常有明确的诱因,最常见的就是药物,最具代表性的药物是苯**类及孕激素。患者入院前意识一度好转,入院后再次恶化,从时间上推测似乎可用月经期前孕激素水平较高来解释,但此次发作主要临床表现为浅昏迷,与前两次的阵发性抽搐不同,影像检查也发现了脑实质病变。我们高度怀疑是药物导致了症状加重。许多可诱导肝脏P450代谢酶的药物均可诱发或加重卟啉病,推测是由于血红素也是P450代谢酶的重要组成部分,P450酶活性增强后对血红素的需求增加,血红素的合成更加活跃,而卟啉病的患者缺乏血红素的合成酶,最终结果是中间产物量堆积,临床症状加重。卟啉病目前的特异治疗并不多,葡萄糖和血红素可以负反馈抑制卟啉及卟啉前体的成,因此治疗措施主要是给予葡萄糖300~350g/d及血红素。更为关键的是,应该尽量避免诱因。本例患者明确诊断以前曾经用过丙戊酰胺及三硝酸甘油,两种药物都被列为卟啉病的禁用药物,应及时停用。换用美托洛尔控制血压至110/80mmHg,心律85次/分;将丙戊酰胺逐渐减量后换用加巴喷丁,继续高糖支持治疗,同时维持电解质平衡。24小时后患者神志逐渐转清,可正常对答。诉全身肌痛明显,四肢肌力3级,感觉正常。停用可疑药物之后患者的意识状态有了明显好转,证实了我们的判断。AIP的神经系统损害可以表现多样,幻觉抽搐昏迷小脑及基底节区受累;周围神经受损可以使部分患者在数天之内出现完全性软瘫;自主神经失衡导致严重持续的腹痛,交感神经过度兴奋导致高血压,心律快,汗及顽固性便秘;部分患者可因SIADH而出现严重而难以纠正的低钠血症。上述症状在本例患者都有不同程度的表现。国外AIP治疗的新药是血红素,该药在症状发作早期可以负反馈抑制卟胆原的成,缓解症状,但不能逆转已经出现的神经系统损害。目前国内尚无Hematin,该患者的神经系统损害广泛且程度较重,预后不良。我们还需要告知其家属,卟啉病属遗传病,所有家庭成员均应接受筛查,对于有潜在发病危险的家庭成员,应尽量避免相关药物饥饿过度饮酒等诱因。

诊断结果

抗利尿激素异常分泌综合征。

【现病史及既往史】 入院前5周进食后出现持续性脐周钝痛,疼痛无放射,伴恶心呕吐及腹泻8天前晚间症状加重,能入睡,次日凌晨患者突然出现双眼上翻,四肢抽搐,伴意识障碍,立即来本院急诊。发育正常,既往体健,从未有过类似发作;家长否认其癫痫病史***史和近期用药史