胸闷、气短、心悸，伴有大汗
发布人：
z****1其他医务者
更新时间：2014-05-28 15:16
关注
【病案介绍】
主诉
患者，女，63岁
现病史
于入院前20天活动时突然出现胸闷、气短、心悸，伴有大汗，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无意识障碍。就诊于某医院，24小时动态心电图监测示：阵发性房颤、房扑，二～三度房室传导阻滞；螺旋CT肺动脉造影示：右肺主动脉栓塞。给予rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)50mg溶栓，溶栓后抗凝治疗，临床症状改善不明显，于入院前3天出现咳嗽、咯血，咯血量逐渐增多，故停用抗凝药物华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示肺栓塞并肺梗死、空洞形成，为进一步治疗而转入我院。入院后患者仍自觉胸闷、气短，吸氧状态下尚平稳，心悸较前减轻，无大汗、胸痛，间断咳少量血痰，为暗红色，无头晕、黑蒙、头痛，无明显呼吸困难。
查体
口唇无紫绀，右肺呼吸音粗，偶可闻及少量湿性口罗音，未及哮鸣音。心界无扩大，心律84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2。肝、脾未触及肿大。双下肢无水肿。患者既往有高血压病史30年，高脂血症5年。
【诊治过程】
初步诊断
根据患者症状、体征、辅助检查及既往史诊断为：(1)肺栓塞合并肺梗死；(2)高血压病；(3)高脂血症。
诊治经过
入院后给予溶栓治疗——尿激酶50万单位静脉点滴，每日1次，连续5天；后改为抗凝治疗：皮下注射低分子肝素(立迈青)5000U，每日2次，次日与华法令口服重叠应用，同时监测PT、APTT、INR，重叠用药7天INR达到2～3，停用低分子肝素仅口服华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示：右肺动脉及其分支条状充盈缺损影明显缩小呈窄条状，右肺上叶及下叶实变梗死影相应缩小。患者症状好转出院，住院35天。患者出院后2个月一直口服华法令，INR维持在2～3之间，病情平稳。于2005年3月1日因5天前无诱因再次出现稍活动即胸闷、气短伴咳嗽，咳少量黄痰，而第2次入院。心脏超声心动图示：左房扩大合并二尖瓣关闭不全，右心扩大，肺动脉高压(压力为41mmHg)，心包积液。螺旋CT肺动脉造影示：(1)右肺动脉主干及其分支栓塞；(2)右肺多发片状、条索状密度增高影考虑肺梗死；(3)主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断为复发性肺栓塞，给予尿激酶20000U/kg，静脉点滴2h溶栓后，复查螺旋CT肺动脉造影无明显变化。
患者60钴外照射治疗6次，纳差、吞咽困难症状无明显改善。同时因患者口服华法令较困难且服后不适，改为低分子肝素(立迈青)皮下注射。放疗第9天复查血常规，血细胞三系均有不同程度降低，遂停止放疗。放疗第10日，患者出现鼻腔出血及呕吐咖啡色胃内容物，病情危重，呼吸衰竭，经抢救无效死亡。
【其他】
【小结】
肺栓塞恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病之间有一定的生物学关系，其DVTPTE的发病率明显高于一般人群，其中以能产生黏液的胰腺癌最高，其次为胃肠道癌和肺癌，其他为乳腺癌、卵巢癌、原发性脑瘤和淋巴瘤、白血病等。肿瘤引起肺栓塞的发生率约为35%，以血栓为多，仅1/3瘤栓。导致肺动脉血栓栓塞可能因素较多，一般认为(1)由于恶性肿瘤细胞可直接激活凝血系统或间接通过**单核细胞合成和表达多种促凝因子而激活凝血酶，形成潜在的高凝状态。(2)术后卧床、高龄、心血管疾病史等使静脉血流缓慢淤滞易形成下肢深静脉血栓。(3)妇科发病率高，与雌激素水平高有关，亦与妇科肿瘤压迫下肢静脉影响静脉血液回流有关。原发癌癌栓常源于腹腔脏器肿瘤，癌细胞经血循环转移至肺，引起肺小血管栓塞浸润，导致突发性呼吸困难、胸痛、心悸等症状。另外，化疗、手术和介入治疗等因素，可造成肿瘤部分坏死、脱落，栓塞肺动脉而引起肺梗死和猝死。也有报道在肺小血管内同时发现有血栓和癌栓。对于已确诊的肿瘤患者，应注意预防肺栓塞，患者出现非特异的症状和体征时应考虑到肺栓塞的可能。当肺栓塞在抗凝治疗中发生复发性或难治性肺栓塞时，应进行详细的病史询问，全面仔细的检查，以便早期诊断原发性恶性肿瘤，早期治疗。如出现原因不明的肺栓塞经详细全面的检查不能确定病因时，应作肿瘤筛查并定期复查，警惕潜在性恶性肿瘤的可能性。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
分析思路清晰，好的案例