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胸闷、气短、心悸,伴有大汗

z****1其他医务者

更新时间:2014-05-28 15:16

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病例摘要

【基本信息】女,63岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,63岁

现病史

于入院前20天活动时突然出现胸闷、气短、心悸,伴有大汗,无胸痛及放射痛,无咳嗽、咯血,无恶心、呕吐,无意识障碍。就诊于某医院,24小时动态心电图监测示:阵发性房颤、房扑,二~三度房室传导阻滞;螺旋CT肺动脉造影示:右肺主动脉栓塞。给予rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)50mg溶栓,溶栓后抗凝治疗,临床症状改善不明显,于入院前3天出现咳嗽、咯血,咯血量逐渐增多,故停用抗凝药物华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示肺栓塞并肺梗死、空洞形成,为进一步治疗而转入我院。入院后患者仍自觉胸闷、气短,吸氧状态下尚平稳,心悸较前减轻,无大汗、胸痛,间断咳少量血痰,为暗红色,无头晕、黑蒙、头痛,无明显呼吸困难。

查体

口唇无紫绀,右肺呼吸音粗,偶可闻及少量湿性口罗音,未及哮鸣音。心界无扩大,心律84次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2>A2。肝、脾未触及肿大。双下肢无水肿。患者既往有高血压病史30年,高脂血症5年。

【诊治过程】

初步诊断

根据患者症状、体征、辅助检查及既往史诊断为:(1)肺栓塞合并肺梗死;(2)高血压病;(3)高脂血症。

诊治经过

入院后给予溶栓治疗——尿激酶50万单位静脉点滴,每日1次,连续5天;后改为抗凝治疗:皮下注射低分子肝素(立迈青)5000U,每日2次,次日与华法令口服重叠应用,同时监测PT、APTT、INR,重叠用药7天INR达到2~3,停用低分子肝素仅口服华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示:右肺动脉及其分支条状充盈缺损影明显缩小呈窄条状,右肺上叶及下叶实变梗死影相应缩小。患者症状好转出院,住院35天。患者出院后2个月一直口服华法令,INR维持在2~3之间,病情平稳。于2005年3月1日因5天前无诱因再次出现稍活动即胸闷、气短伴咳嗽,咳少量黄痰,而第2次入院。心脏超声心动图示:左房扩大合并二尖瓣关闭不全,右心扩大,肺动脉高压(压力为41mmHg),心包积液。螺旋CT肺动脉造影示:(1)右肺动脉主干及其分支栓塞;(2)右肺多发片状、条索状密度增高影考虑肺梗死;(3)主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断为复发性肺栓塞,给予尿激酶20000U/kg,静脉点滴2h溶栓后,复查螺旋CT肺动脉造影无明显变化。
患者60钴外照射治疗6次,纳差、吞咽困难症状无明显改善。同时因患者口服华法令较困难且服后不适,改为低分子肝素(立迈青)皮下注射。放疗第9天复查血常规,血细胞三系均有不同程度降低,遂停止放疗。放疗第10日,患者出现鼻腔出血及呕吐咖啡色胃内容物,病情危重,呼吸衰竭,经抢救无效死亡。

【其他】


【小结】 肺栓塞恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病之间有一定的生物学关系,其DVTPTE的发病率明显高于一般人群,其中以能产生黏液的胰腺癌最高,其次为胃肠道癌和肺癌,其他为乳腺癌、卵巢癌、原发性脑瘤和淋巴瘤、白血病等。肿瘤引起肺栓塞的发生率约为35%,以血栓为多,仅1/3瘤栓。导致肺动脉血栓栓塞可能因素较多,一般认为(1)由于恶性肿瘤细胞可直接激活凝血系统或间接通过**单核细胞合成和表达多种促凝因子而激活凝血酶,形成潜在的高凝状态。(2)术后卧床、高龄、心血管疾病史等使静脉血流缓慢淤滞易形成下肢深静脉血栓。(3)妇科发病率高,与雌激素水平高有关,亦与妇科肿瘤压迫下肢静脉影响静脉血液回流有关。原发癌癌栓常源于腹腔脏器肿瘤,癌细胞经血循环转移至肺,引起肺小血管栓塞浸润,导致突发性呼吸困难、胸痛、心悸等症状。另外,化疗、手术和介入治疗等因素,可造成肿瘤部分坏死、脱落,栓塞肺动脉而引起肺梗死和猝死。也有报道在肺小血管内同时发现有血栓和癌栓。对于已确诊的肿瘤患者,应注意预防肺栓塞,患者出现非特异的症状和体征时应考虑到肺栓塞的可能。当肺栓塞在抗凝治疗中发生复发性或难治性肺栓塞时,应进行详细的病史询问,全面仔细的检查,以便早期诊断原发性恶性肿瘤,早期治疗。如出现原因不明的肺栓塞经详细全面的检查不能确定病因时,应作肿瘤筛查并定期复查,警惕潜在性恶性肿瘤的可能性。

病例来源:爱爱医

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