主诉

【治疗及随访】 诊治经过分三个阶段：第一阶段在肾脏膜性病变病理诊断明确后，继续寻找病因。因患者大便持续潜血阳性，并有左下腹包块，故行相关检查。妇科超声：子宫肌瘤，附件未见异常。盆腔CT:未见明显异常。超声检查示：髂血管旁多发低回声包块，考虑为肿大淋巴结。上消化道气钡双重对比造影：未见明显异常。多种肿瘤标志物蛋白芯片检测均为阴性。肠镜检查示：乙状结肠占位，伴局部肠腔轻度狭窄，有乙状结肠癌可能，常规病理提示乙状结肠腺癌（图6）。遂转普通外科治疗。第二阶段患者接受手术治疗，术中见肿瘤位于乙状结肠，瘤体约6cm×4cm,呈腔内生长，肠腔缩窄，环肠壁一周。盆腔内没有发现腹膜种植征象。术后病理：结肠中-低分化腺癌伴黏液腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪组织（图6），脉管内见癌栓。肿块外淋巴结见癌转移。第三阶段乙状结肠腺癌病灶切除后，继续服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂治疗，随访2个月，患者尿蛋白无变化，临床仍表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。目前开始化疗。
【最后诊断】 乙状结肠中-低分化腺癌伴淋巴结转移膜性肾病（结肠腺癌相关）
【分析讨论】 患者除有大量蛋白尿，肾脏病理为膜性病变外，伴反复腹痛、便血及左下腹包块，近期体重下降明显，高度提示膜性肾病为继发性。患者自身抗体检查除ANA低滴度阳性外，余均阴性，补体正常，虽然曾有染发剂接触史，但腹痛、便血及左下腹肿块表现尤为突出。在对左下腹肿块一系列检查中，发现乙状结肠腺癌，及时行手术治疗。术后病理证实了患者为肠道肿瘤相关的膜性肾病。现术后2个月，患者的蛋白尿仍无减少，待化疗后进一步观察。导致肾小球膜性病变的病因很多，且肾脏组织形态学上缺乏特异性，所以应对所有膜性肾病患者长期随访，重视临床病情分析，寻找潜在可能的继发因素，而不应贸然诊断为特发性膜性肾病。由于中老年人是肿瘤的高发人群，也是膜性肾病的高发人群。因此，应对膜性肾病的中老年患者常规筛查肿瘤（如超声、CT、全消化道钡餐、肿瘤标志物等），即使血清肿瘤标志物全阴性时也不应大意，尤其对一些临床迹象提示有恶性肿瘤可能的患者（如不明原因的体重下降、贫血、反复咳喘、大便潜血阳性等），均要进行全面、细致的检查，以免漏诊，延误治疗。

现病史

【治疗及随访】 诊治经过分三个阶段：第一阶段在肾脏膜性病变病理诊断明确后，继续寻找病因。因患者大便持续潜血阳性，并有左下腹包块，故行相关检查。妇科超声：子宫肌瘤，附件未见异常。盆腔CT:未见明显异常。超声检查示：髂血管旁多发低回声包块，考虑为肿大淋巴结。上消化道气钡双重对比造影：未见明显异常。多种肿瘤标志物蛋白芯片检测均为阴性。肠镜检查示：乙状结肠占位，伴局部肠腔轻度狭窄，有乙状结肠癌可能，常规病理提示乙状结肠腺癌（图6）。遂转普通外科治疗。第二阶段患者接受手术治疗，术中见肿瘤位于乙状结肠，瘤体约6cm×4cm,呈腔内生长，肠腔缩窄，环肠壁一周。盆腔内没有发现腹膜种植征象。术后病理：结肠中-低分化腺癌伴黏液腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪组织（图6），脉管内见癌栓。肿块外淋巴结见癌转移。第三阶段乙状结肠腺癌病灶切除后，继续服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂治疗，随访2个月，患者尿蛋白无变化，临床仍表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。目前开始化疗。
【最后诊断】 乙状结肠中-低分化腺癌伴淋巴结转移膜性肾病（结肠腺癌相关）
【分析讨论】 患者除有大量蛋白尿，肾脏病理为膜性病变外，伴反复腹痛、便血及左下腹包块，近期体重下降明显，高度提示膜性肾病为继发性。患者自身抗体检查除ANA低滴度阳性外，余均阴性，补体正常，虽然曾有染发剂接触史，但腹痛、便血及左下腹肿块表现尤为突出。在对左下腹肿块一系列检查中，发现乙状结肠腺癌，及时行手术治疗。术后病理证实了患者为肠道肿瘤相关的膜性肾病。现术后2个月，患者的蛋白尿仍无减少，待化疗后进一步观察。导致肾小球膜性病变的病因很多，且肾脏组织形态学上缺乏特异性，所以应对所有膜性肾病患者长期随访，重视临床病情分析，寻找潜在可能的继发因素，而不应贸然诊断为特发性膜性肾病。由于中老年人是肿瘤的高发人群，也是膜性肾病的高发人群。因此，应对膜性肾病的中老年患者常规筛查肿瘤（如超声、CT、全消化道钡餐、肿瘤标志物等），即使血清肿瘤标志物全阴性时也不应大意，尤其对一些临床迹象提示有恶性肿瘤可能的患者（如不明原因的体重下降、贫血、反复咳喘、大便潜血阳性等），均要进行全面、细致的检查，以免漏诊，延误治疗。

查体

【治疗及随访】 诊治经过分三个阶段：第一阶段在肾脏膜性病变病理诊断明确后，继续寻找病因。因患者大便持续潜血阳性，并有左下腹包块，故行相关检查。妇科超声：子宫肌瘤，附件未见异常。盆腔CT:未见明显异常。超声检查示：髂血管旁多发低回声包块，考虑为肿大淋巴结。上消化道气钡双重对比造影：未见明显异常。多种肿瘤标志物蛋白芯片检测均为阴性。肠镜检查示：乙状结肠占位，伴局部肠腔轻度狭窄，有乙状结肠癌可能，常规病理提示乙状结肠腺癌（图6）。遂转普通外科治疗。第二阶段患者接受手术治疗，术中见肿瘤位于乙状结肠，瘤体约6cm×4cm,呈腔内生长，肠腔缩窄，环肠壁一周。盆腔内没有发现腹膜种植征象。术后病理：结肠中-低分化腺癌伴黏液腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪组织（图6），脉管内见癌栓。肿块外淋巴结见癌转移。第三阶段乙状结肠腺癌病灶切除后，继续服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂治疗，随访2个月，患者尿蛋白无变化，临床仍表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。目前开始化疗。
【最后诊断】 乙状结肠中-低分化腺癌伴淋巴结转移膜性肾病（结肠腺癌相关）
【分析讨论】 患者除有大量蛋白尿，肾脏病理为膜性病变外，伴反复腹痛、便血及左下腹包块，近期体重下降明显，高度提示膜性肾病为继发性。患者自身抗体检查除ANA低滴度阳性外，余均阴性，补体正常，虽然曾有染发剂接触史，但腹痛、便血及左下腹肿块表现尤为突出。在对左下腹肿块一系列检查中，发现乙状结肠腺癌，及时行手术治疗。术后病理证实了患者为肠道肿瘤相关的膜性肾病。现术后2个月，患者的蛋白尿仍无减少，待化疗后进一步观察。导致肾小球膜性病变的病因很多，且肾脏组织形态学上缺乏特异性，所以应对所有膜性肾病患者长期随访，重视临床病情分析，寻找潜在可能的继发因素，而不应贸然诊断为特发性膜性肾病。由于中老年人是肿瘤的高发人群，也是膜性肾病的高发人群。因此，应对膜性肾病的中老年患者常规筛查肿瘤（如超声、CT、全消化道钡餐、肿瘤标志物等），即使血清肿瘤标志物全阴性时也不应大意，尤其对一些临床迹象提示有恶性肿瘤可能的患者（如不明原因的体重下降、贫血、反复咳喘、大便潜血阳性等），均要进行全面、细致的检查，以免漏诊，延误治疗。