主诉

患者，女，28岁
间断呕吐12年

既往史

患者12年前无明显诱因出现呕吐，非喷射性，10——20余次/日，10——20ml/次，不伴恶心。初为胃内容物，后为胆汁。当地检查无异常发现。补液治疗数日后可缓解。缓解期无不适，工作生活如常，未复查。以后呕吐无诱因不定期发作，补液治疗数日后均可缓解。

【分析讨论】 呕吐可由多种病因引起。按发病机制可分为1）反射性呕吐：如咽部受**、胃肠和肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、全身疾病等；（2）中枢性呕吐：如颅内感染、脑血管病、颅脑损伤、癫痫、用兴奋呕吐中枢的药物、全身疾病引起的脑水肿、颅压升高等，多为喷射性。结合该患者病史及呕吐表现，可基本排除中枢性呕吐及反射性呕吐中咽部**部分。该患者一般情况好，呕吐为突然发作，非喷射样，频率高，每次呕吐量少，普通补液即可缓解，缓解期无任何不适，用一般器质性疾病难以解释。患者症状发作时偶行腹部B超（BUS）检查，示“腹盆腔少量积液”;缓解期复查无异常发现。遂于发作期因“呕吐伴腹盆腔积液”行剖腹探查术。术中除见少量约300ml淡黄色清亮腹水（未送检）外，无特殊阳性发现，行“阑尾切除术”.术后呕吐症状仍间断发作，仍为发作时伴少量腹水，呕吐缓解期腹水消失，未进一步诊治。4年前，自觉发作前有下腹隐痛，无排气、排便停止，腹部包块和发热，腹部BUS仍为“少量腹腔积液”,曾予“抗生素”治疗1周左右，症状可缓解，复查腹部BUS正常。病程中出现腹水！是巧合还是呕吐的伴随症状？结合病史，腹水随呕吐的发生和缓解同步出现和消失，考虑腹水为一伴随症状。一般来说，腹水成因往往源于：肝脏及门脉系统疾病、腹膜疾病、心血管系统疾病、肾脏疾病、营养缺乏、淋巴系统疾病、女性生殖系统疾病、腹腔脏器破裂及其他（黏液性水肿、Meig综合征等）。该患者腹水间断发作，无任何器质性疾病史，外院剖腹探查也未发现腹腔脏器异常，不能确定其成因。外院腹穿后亦未送检腹水，不能了解腹水性质。但就患者病情及腹水外观而言，漏出性腹水可能性大。患者病程中曾予抗生素治疗，但其病史中无明确感染表现，抗生素疗程1周，与其既往病程类似，故缓解可能与抗感染治疗无关，为其自然病程。患者入院前2个月口服避孕药后症状发作较前频繁，从1——3次/年增至1次/20天，并伴一次肢端肿胀，无憋喘及呼吸困难。当地BUS提示：“少量腹腔积液”.补液治疗数日后可好转。当地多次行血尿便常规、肝肾功能、血糖和血脂、甲状腺功能检查均正常。妇科检查无异常。为进一步诊治来我院。患者既往无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史。偶有颜面、四肢、会阴水肿12年，近5年有四肢及头部阵发性肿胀2——3次，为非对称性及非凹陷性水肿，可自行缓解，与季节无关。水肿无任何伴随症状，未做检查。无药物过敏史。无家族同类病史。自述工作不紧张，家人关系和睦，体重无明显改变。症状加重与避孕药是否相关？肢端肿胀是否为一新的伴随症状？水肿的成因有1）全身性水肿主要有心源性水肿、***性水肿、***性水肿、营养不良性、黏液性、经前期紧张综合征、药物性、特发性及其他等；（2）局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如局部炎症、肢体静脉血栓形成、过敏、丝虫病等。该患者水肿特点类似血管神经性水肿。其与呕吐、腹水和腹痛发作似并不平行。二者是否相关？门诊查体：一般情况好，略胖，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；腹平软，肝脾不大，未及异常包块，无压痛和反跳痛，肠鸣音不亢进，移动性浊音（-）。因就诊时患者一般情况好，不愿行常规检查，遂嘱其症状再发后来诊。2周后症状再发半天***。
【入院时查体】 T37℃，P88/min,BP138/82mmHg,一般情况可，神志清，精神欠佳。躯干、四肢、颜面均未见肿胀；心肺未见异常；腹平软，肝脾未及，左下腹压痛（+），反跳痛可疑，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。血常规：Hb147g/L,WBC9.74×109/L,N91.8%,E0%,L7.4%,PLT338×109/L;血生化检查正常；腹部B超：子宫后方少量积液；胆囊窝少量积液；肝胆胰脾肾未见异常。
【诊断要点】 患者阵发性呕吐、腹痛、腹水，有血管神经性水肿的可疑病史，经与变态反应科共同会诊，考虑诊断可能为遗传性血管性水肿（HAE），亦称为C1酯酶抑制物（C1INH）缺乏症。HAE是一种罕见的常染色体显性遗传病，多为杂合体方式遗传，有家族史（但也有约20%无家族史），约50%——75%的患者在12岁前发病（5岁前发病约占40%,偶可有1岁前发病个案）。全球发病率约为1/1万——5万。该病于1888年由WilliamOsler首次描述，此后100年内国外陆续报告了500余例。1963年Donalson和Evans证实其为血液和组织中C1INH水平下降或活性降低所致，故被称之为C1INH缺乏症，其病变基因位于11q11——q13.1.C1INH缺乏症临床表现多为发作性、局限性、非凹陷性、无痛性、非瘙痒性、非红斑性皮肤及黏膜水肿，主要累及肢体、颜面、上呼吸道及胃肠道等组织疏松处（眼睑、嘴唇、外生殖器），影响其真皮深部及皮下组织小血管。外伤、拔牙（约占诱因的50%），用雌激素和ACEI、精神紧张均可诱发；累及肠道可出现腹痛/绞痛、恶心、呕吐及水样泻；累及上呼吸道时可引起喉头水肿及（或）窒息。肿胀于几小时内逐渐发作，12——36小时达高峰，1——3天自行缓解；30%患者可因突发喉水肿窒息而亡。约2/3的患者可因黏膜水肿出现发作性腹痛、腹胀、呕吐及不能排气等肠梗阻的表现。有消化道症状时行钡餐造影可发现黏膜下水肿、皱襞增厚或消失。症状消失后影像学正常。内镜下可见到胃黏膜糜烂、充血、水肿、明显膨隆，类似黏膜下肿瘤。组织学检查一般为中度炎性细胞浸润，均非特异性改变。Farkas等对一组C1INH缺乏症的患者行腹部B超检查，发现80%的患者有肠黏膜增厚，所有患者均出现过一过性腹水。推测其腹水成因为：C1INH缺陷可使缓激肽、激肽均增加，毛细血管后静脉内皮细胞屏障功能异常，导致微血管通透性增高，但不伴有炎性反应，亦无过敏性介质参与，因而其急性发作时对抗组胺药及肾上腺素治疗均无反应，类固醇类药物也可能无效。仅以或伴发消化系疾病表现的C1INH缺乏症往往被误诊为急腹症，甚至行手术治疗。我院也曾报告1例以腹痛、腹水为表现的家系。当患者症状发作时，其血清补体C4水平往往下降，而C3稍下降，总补体的活性（CH50）会降低。故C4和CH50的测定可作为C1INH缺乏症的筛选试验和治疗监测指标，但正常不能排除该症。C1INH含量测定〔含量通常低下，少数（10%——20%）亦可正常偏高，但电泳移动减慢）是诊断C1INH缺乏症的重要依据。另外可行C1INH功能试验；部分患者可通过基因检测明确病变。患者症状发作时在当地医院未行各种消化道辅助检查，无法了解其病发时消化道黏膜情况。拟诊C1INH缺乏症后，首先进行了下述检查：血清类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（抗ENA）、ds-DNA均（-）；血清lgE、phad、fx5过敏原试验均（-）。排除了结缔组织病及过敏性疾病。但该患者补体及C1INH定量及功能检查均明显异常。补体检查2次：分别为C3116mg/dl、192mg/dl（60——150mg/dl），C46.5mg/dl、6.33mg/dl（12——36mg/dl），CH508.8U/ml、10.8U/ml（26——55U/ml）；补体定量实验3次：C4