主诉

患者女性，44岁
因干咳伴活动后气短1年入本院

现病史

患者1年前在从事中等体力活动时出现气短，伴干咳，无胸痛、发热、咯痰；查心电图和超声心动图未见异常，X线胸片亦未见异常，初步诊断为“神经官能症”,未治疗。5个月前患者症状逐渐加重，从事轻体力活动时即出现气短，伴干咳，再次复查胸片（图2），双下肺出现网格样改变，诊断“肺炎”.外院先后用多种抗生素治疗无效，遂入专科医院治疗，查支气管肺泡灌洗液，中性粒细胞8%,淋巴细胞10%,巨噬细胞80%,嗜酸细胞2%,诊断为“肺泡炎”,给予**30mg治疗2周，症状无明显缓解。查血常规未见异常，类风湿因子（RF）阴性。肺功能检查示，肺一氧化碳弥散量（DLCO）16.6%,胸部高分辨（HR）CT示两肺可见边界清楚的大小不等的云雾状阴影，呈地图状分布，并可见多发浅淡片状实变影（图3），建议除外“肺泡蛋白沉积症”.经支气管镜肺活检，病理报告“慢性炎症”（图4），给予对症治疗。由于患者症状加重，故入本院诊治。患者发病以来体重下降约5kg.

查体

轻度紫绀，双肺呼吸音低，双肺中下部可闻及爆裂音。

诊治经过

入院后行开胸肺活检术，明确诊断为特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）（图5）。给予**口服（0.5mg/kg·d），治疗后1个月患者气短明显缓解，3个月后随访胸部HRCT见病变明显吸收（图6），目前仍在随访中。

【讨论】 发病情况NSIP是1994年提出的一类疾病目前尚没有关于NSIP的确切发病率方面的研究，NSIP患者群的中位年龄40——50岁，以女性多见。1994年卡岑施泰因（Katzenstein）和菲奥雷利（Fiorelli）第一次提出，将NSIP作为特发性间质性肺炎（IIP）的一种类型；2001年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）把NSIP作为IIP的一个类型。自身免疫性疾病合并的肺间质病变的病理类型多以NSIP为主，特发性NSIP的部分患者中，也有不同程度的自身抗体阳性，目前多数学者建议把NSIP作为一个临时性诊断。临床表现干咳、活动后气短进行性加重NSIP与特发性肺纤维化的临床症状相似，NSIP一般亚急性起病，发病年龄为46——73岁，多表现为干咳、进行性加重的活动后气短或呼吸困难，多数在发病18——30个月后被诊断，也有起病后6个月或3年被诊断。咯血、咳痰、胸痛不多见。少数患者可有发热、乏力、体重下降，本例患者即有体重下降。发热相对普通型间质性肺炎（UIP）患者多见。主要体征为双下肺有爆裂性（velcro）罗音，与UIP无法区别，而杵状指在UIP中更为多见。NSIP血气分析往往提示有低氧血症，69%患者肺功能检测以限制性通气功能障碍和弥散功能障碍为主要表现，一般弥散功能的下降程度较肺容积的减少更为严重；少数患者可有轻度气流阻塞的表现；期于各项主要的肺功能指标，NSIP和UIP者之间无显著性差异。影像学对于NSIP的诊断价值NSIP的HRCT像多为磨玻璃样影X线胸片对于NSIP的诊断价值不大，早期表现正常，本例患者早期表现即为正常。HRCT显示肺间质病变敏感性高，也用来反应疾病的进展情况及临床疗效的判断。NSIP的HRCT表现多为磨玻璃样影，以双侧对称性分布为特点，一般以胸膜下病变为著，部分患者有不规则线状、网格状影，可伴有牵张性支气管扩张。胸腔积液等胸膜病变、纵隔淋巴结肿大、蜂窝肺或实变影少见。磨玻璃样影与NSIP诊断的相关性优于混和性病变，更优于网格状为主的病变。有研究发现，大多数NSIP的实变影以沿支气管血管束走行多见，少部分NSIP以肺内实变影为主要的影像学表现。有研究表明，HRCT在鉴别NSIP和UIP时的准确率为66%,HRCT诊断NSIP的敏感性为70%,特异性为63%;尤其是HRCT诊断细胞型NSIP的准确率达80%.支气管肺泡灌洗对于NSIP的诊断价值NSIP患者BALF中淋巴细胞和中性粒细胞均有升高支气管肺泡灌洗液（BALF）可以在一定程度上反应肺实质的炎症和免疫病理过程，从而可以部分反应疾病的预后。有研究显示，UIP和NSIP（包括细胞型和纤维化型）患者的BALF细胞组成上没有明显的区别。目前多数学者认为NSIP患者BALF中淋巴细胞和中性粒细胞均有升高。肺活检方式的选择开胸肺活检是弥漫性间质性肺疾病诊断的重要手段用于特发性间质性肺炎诊断的手术方式有多种，包括经支气管镜肺活检、经皮肺穿活检、小开胸肺活检、胸腔镜下肺活检等。前两项措施所取得的组织量少，并且有不同程度的挤压，一般不能用于NSIP的诊断，本例患者虽然接受了经支气管镜的肺活检未能明确诊断，但排除了肺肿瘤、淀粉样变以及结核和真菌感染；多点取材和一定的组织块大小是做出病理学诊断的关键。显像辅助胸腔镜手术（VATS）/开胸肺活检能够提供足够大的材料进行病理诊断，是弥漫性IIP诊断的重要手段。多项研究表明，NSIP对治疗反应好，故而对于临床上高度怀疑NSIP的患者，又没有手术禁忌证时，建议行肺活检以进一步明确诊断，以制定合理的治疗计划。尤其是对于纤维化型NSIP,可能在临床表现、影像学特点上与UIP差别不大，但治疗反应及预后不同，病理诊断就起了很重要的作用。故而对于考虑到肺活检所得的病理诊断，将会改变治疗计划或提供重要的预后信息时，应积极行该项操作。特别要强调的是，当病理学结果为NSIP时，对患者进行重新评估尤其重要，因为有可能发现潜在的特异病因。病理特点病灶的均一性NSIP镜下的特征性表现为肺内的病灶分布均一，病变时相一致。这也是NSIP与UIP最大的区别，后者在镜下表现为新老病灶并存，分布不均匀。部分NSIP患者可有成纤维细胞灶、平滑肌增生，但成纤维细胞灶并不明显，数量少。NSIP分为细胞型和纤维化型，细胞型NSIP患者的预后远比纤维化型NSIP患者的预后好。治疗和预后激素治疗预后好目前在NSIP的治疗方案上尚未达成共识。主要的治疗方案有单纯激素治疗、激素及免疫抑制剂联合治疗，尚没有不同治疗方案间疗效的随机对照研究。目前对于NSIP的激素治疗（包括剂量及疗程）无统一方案。对于免疫抑制剂在NSIP患者中的应用方面，尚无大量的随机对照研究。NSIP患者经激素治疗后，45%可完全康复，42%改善或稳定。目前纤维化型NSIP患者的5年生存率45%——9O%.由于对NSIP自然病程认识有限，以往的研究结果不一。还需要进行前瞻性、多中心、随机对照、双盲的临床试验，以评价糖皮质激素的治疗效果。