主诉

女47岁
因全身皮疹、多关节疼痛8年，伴口干、眼干4年，加重1个月，于2010年9月25日收治入院。

现病史

1个月前，上述症状复发加重，时轻时重，遂来就诊。体格检查：血压、脉搏、呼吸正常。心、肺、肝、脾检查未见异常。舌体干燥，有裂纹。面部、颈部、胸腹部可见大量大小不等的红疹，压之褪色，无皮肤瘙痒及疼痛。双手多个近端指间关节、双膝关节、双踝关节压痛，无关节肿胀、畸形，关节活动可。双下肢无水肿。

既往史

患者8年前无明显诱因出现双肩处红色皮疹，米粒样大小，压之褪色，同时伴有双膝、双踝关节疼痛，无肿胀、畸形，就诊于当地医院；经相关检查（具体检查不清楚），诊断为混合性结缔组织病，经治疗后缓解（具体治疗不详）；但出院后上述症状反复反作，并逐渐出现全身多处大小不等的红色皮疹并双腕关节、双侧近端指间关节疼痛；某医院诊断为系统性红斑狼疮；经治疗后缓解，具体检查及治疗不详。4年前，患者上述症状加重，间断出现全身多处红斑，四肢关节反复交替性疼痛；经休息或自服止痛药物后缓解，无关节肿胀、活动受限及晨僵；并出现双眼干涩、口腔干燥，进干食时需用水吞服，外用眼药水及饮水后可稍缓解；逐渐出现视物模糊，多发猖獗性龋齿，多次就诊于当地某医院，考虑系统性红斑狼疮、干燥综合征；治疗效果不佳，常反复发作。

辅助检查

心电图、血常规、肾功能、电解质均正常。肝炎标志物（-）；肝胆B超提示无异常；胸片结果示无异常；红细胞沉降率（ESR）50mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）36.1mg·dL-1，类风湿因子（RF）阴性，γ谷氨酰转肽酶（γ-GT）174U·L-1，谷草转氨酶（AST）117U·L-1，谷丙转氨酶（ALT）78U·L-1，碱性磷酸酶（ALP）204U·L-1，球蛋白39.9g·L-1，抗核抗体（ANA）阳性，抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M）阳性，抗着丝点抗体（CENPB）阳性，抗SSB抗体阳性，RO-52阳性，唾液流率（+），Schirmer试验（+）。

初步诊断

①干燥综合征；②原发性胆汁性肝硬化。

诊治经过

羟糖甘滴眼液，每次3滴，每日3次，滴眼；熊去氧胆酸（UDCA）每次250mg，每日3次，口服；甲泼尼龙每次40mg，每日1次，静脉滴注（后逐渐减量至8mg，每日1次，口服）；硫唑嘌呤（AzA）每次50mg，每日2次，口服；白芍总苷每次600mg，每日2次，口服；葡醛内酯每次100mg，每日3次，口服；碳酸钙D3片每次0.6g，每日1次，口服；阿法骨化醇每次0.5μg，每日1次，口服。治疗1周后，患者症状改善，复查肝功能示γ-GT155U·L-1，AST15U·L-1，ALT18U·L-1，ALP200U·L-1，ESR18mm·h-1，CRP9.1mg·dL-1。治疗2周后，患者症状明显改善，出院。出院后，停用葡醛内酯，继续服用其他药物。患者多次复查肝肾功能，未出现明显异常。2013年11月19日复诊，已无明显症状，调整治疗方案，甲泼尼龙、AzA、UDCA、碳酸钙D3片、阿法骨化醇服用方法同上，加服羟氯喹，每次200mg，每日2次。

【讨论】 诊断方面：SS的诊断按照2002年干燥综合征国际分类标准，患者有典型的口腔干燥，进干食需用水吞服，舌体干燥，有裂纹；双眼干涩，视物模糊，多发猖獗性龋齿；唾液流率（+），Schirm-er试验（+），抗SSB抗体阳性，RO-52阳性，因此可诊断为SS。PBC诊断参照2000年美国肝病学会PBC指导建议，患者ALP204U·L-1，γ-GT174U·L-1，AMA-M2阳性，肝胆B超提示无异常，因此可诊断为PBC。患者在前期曾被诊断为混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮，由于患者不能提供详细的病历资料，因此无法分析前期的诊断，但也给笔者启发：①风湿病发病初期的不典型性。一些风湿病在发病初期可能只表现为1～2个典型症状，如关节炎、雷诺现象、皮肤病变（如皮疹），随着病情的进展，才逐步满足临床某一种结缔组织病的特点；因此，对于典型的风湿病的症状，应该加以重视，密切随访，争取早日明确诊断并治疗。②风湿病在发病初期可表现为某一种结缔组织病的特点，如类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病等，随着病情的发展，逐步满足另一种结缔组织病的特点，甚至两种结缔组织病重叠。治疗方面：目前为止，PBC的治疗研究最多的是UDCA，其主要机制是促进内源性胆汁酸分泌，减少肝细胞HLAⅠ类抗原的异常表达，降低细胞因子的产生，保护胆管细胞膜，抑制细胞凋亡，发挥免疫调节作用，而且可以延缓早期PBC的病理变化。UDCA的常用剂量为13～15mg·kg-1·d-1，目前被认为是治疗PBC的最佳剂量。在早期阶段，UDCA可以延迟肝脏纤维化，改善患者生存率；但目前仍有争论。糖皮质激素是临床上第一个用于治疗PBC的免疫抑制剂，早期多单独运用于PBC的治疗，能很好地缓解症状，且降低肝脏生化指标明显，并使抗线粒体抗体滴度下降。众多研究显示，UDCA联合糖皮质激素、免疫抑制剂（羟氯喹、甲氨蝶呤）治疗PBC并发SS患者的疗效优于单纯使用UDCA。该患者服用UDCA及甲泼尼龙、AzA、羟氯喹后，症状明显好转，肝功能改善，并在长期复诊时未见药物不良反应；但这只对本病例而言。