主诉

患者男性，42岁
因“服中药偏方后恶心、呕吐、肾功能减退8天”于2004年12月4日入院。

现病史

10天前患者因“胃胀气”服中药偏方2天，内含朱砂莲(总计12g)，另有啤酒花、鸡内金、金钱草等成分；第三天中午患者出现乏力、恶心和呕吐，并逐渐加重，停服中药后症状无改善；遂至当地医院检查尿蛋白3+，尿糖2+，血肌酐(Scr)3.54mg/dl，尿素氮(BUN)66.48mg/dl，无贫血(Hb144g/L)，给予“氟罗沙星”静滴2天，呕吐好转，但仍感恶心、纳差及乏力，尿量正常。遂至我院门诊检查：尿蛋白4+，尿糖4+，BUN58.95mg/dl，Scr5.46mg/dl，血浆蛋白正常(A/G42.7/21.6g/L)，急诊收住院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛症状。

查体

体格检查体温36.8℃，血压125/85mmHg；双侧眼睑无水肿，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，Babinski征(-)。
尿液检查：肾小管功能：尿糖定性3+，尿糖定量2.8g/24h。尿氨基酸定量正常，尿NAG酶正常，肾素结合蛋白(RBP)2.25mg/L(正常值≤0.5mg/L)。尿渗量217mOsm/kg.H2O。尿酸化功能正常。尿蛋白定量：2.78g/24h(尿量1120ml)，蛋白谱分析：大分子14.5%；中分子79.3%；小分子6.2%。尿沉渣：RBC计数1.0万/ml，白细胞3～5/HP，尿嗜酸细胞0/ml。钠滤过分数1.27%，肾衰指数1.64。

辅助检查

血液检查：血常规及分类正常，Hb108g/L，Plt132×109/L。肾功能：Scr10.33mg/dl，BUN82.46mg/dl，肌酐清除率(Ccr)2.89ml/min，尿酸363mmol/L。钾2.84mmol/L，钠127mmol/L，氯99mmol/L，钙1.99mmol/L，磷1.14mmol/L。白蛋白30.2g/L，球蛋白16.9g/L；胆固醇、甘油三酯、胆红素正常，天冬氨酸转氨酶48U/L，丙氨酸转氨酶38U/L，乳酸脱氢酶790U/L。空腹血糖和餐后血糖正常，乙肝标记物：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。血HBV-DNA阴性。丙肝、HIV标志物均阴性。补体C30.671g/L，C40.305g/L；IgG7.91g/L，IgA1.76g/L，IgM0.355g/L，CRP2.92mg/L；ANA、AdsDNA、ENA抗体谱、ANCA、出血热抗体均(-)。淋巴细胞亚群CD4+296/μl，CD8+276/μl(CD4+/CD8+1.08)。动脉血气：pH7.34，PCO235mmHg，HCO3-18.9mmol/L，BE-7。双肾B超：左肾/右肾106/104mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。肝胆胰脾B超：腹水，胆囊息肉，肝胰脾未见异常。X线胸片未见异常。肾活检病理光镜：(1)肾小球：肾小球脏层上皮细胞肿胀。系膜区阶段轻度增宽，基质增多。袢开欠好，囊壁阶段增厚，分层。六胺银(PASM)-Masson：阴性。(2)(图1)小管间质：急性损伤明显，大片状小管上皮细胞胞浆脱落，基膜完***露，余小管上皮细胞肿胀，颗粒变性，管腔内见蛋白管型。间质增宽，水肿。未见明显浸润细胞。(3)间质血管：小动脉内渗。免疫荧光：肾小球中无免疫球蛋白或补体沉积。电镜：肾小球系膜区增宽，基质增多，阶段袢扭曲、增厚，未见电子致密物沉积。基底膜厚度为287～897nm。脏层上皮细胞足突偶见融合。小管病变明显，上皮细胞见变性、坏死，尚完整的小管上皮细胞胞浆内较多溶酶体变性及空泡变性，但细胞间隙增宽，其他小管上皮细胞完全脱落致基膜**，胞浆成分进入管腔，一处管型。

【既往病史】 既往史：2004年3月体检示乙肝“小三阳”，肝肾功能正常(Scr1.01mg/dl，BUN11.5mg/dl)，血浆蛋白正常，但当时未查尿检。个人史、家族史无特殊。
【治疗及随访】 入院后给予患者口服补钾和连续性血液净化治疗，并给予虫草制剂保肾治疗。患者电解质紊乱得以纠正，恶心、呕吐症状消失，进食正常。入院后1周(病程第14日)尿蛋白减少至1.08g/24h，入院后2周(病程第21日)尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升(白蛋白37.1g/L，球蛋白20.0g/L)，尿量正常(630～2100ml/d)，病程第90日肾功能仍未能恢复，血液净化间期复查Scr8.06mg/dl，BUN28.55mg/dl。