主诉

男，45岁。
因转移性右下腹痛痛3d入院。

查体

体温37．6℃。心肺查体未见异常。腹软，未触及肿块，右下腹压痛、反跳痛，麦氏点为著，腰大肌试验(+)。血白细胞14．9×10／L，中性粒细胞0．754，淋巴细胞0．176。腹部B超及x线腹部平片均未见异常。

诊治经过

以麦氏切口进腹，术中于右下腹见一6cm×6cmx8cm大小囊状肿物，探查其来源于肠系膜，附着于小肠肠袢之间，被大网膜包裹，与肠管、腹膜、后腹膜、大网膜广泛粘连，且粘连肠管水肿。肿块表面附着大量脆性组织，其内见大量黄褐色果冻样液状物，无恶臭，部分似脓性分泌物。立即向患者家属交代术中所见，经家属签字同意后延长切口6Cm，完整切除肿物，重达300g。术后病理诊断：肠系膜炎性囊肿。患者恢复顺利，8d后痊愈出院。

诊断结果

入院诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。

【讨论】 疾病概述肠系膜囊肿临床较少见，可发生于任何年龄组，Bumett等曾总结200例肠系膜囊肿，75％年龄在20岁以上。肠系膜囊肿在临床上依其部位和大小不同可表现为无症状、长期腹部胀痛或急腹症。50％的患者可触及腹部包块，特别是儿童。除腹痛外，有些患者可表现为腹胀、恶心、呕吐、食欲减退、便血、腹泻或便秘、发热、贫血、白细胞升高及体重下降等，这些症状多与囊肿压迫肠管或造成肠管扭转有关。当囊肿腐蚀或侵入肠壁时可出现便血；当囊肿破裂、出血或合并感染时，可表现为急腹症症状，部分病例可产生腹水或肠梗阻，且有发热和白细胞升高。误诊原因询问病史及查体简单：接诊医生凭借主观印象认为有右下腹痛体征者即为阑尾炎，未行详尽而有针对性的体格检查，对发现的阳性体征未引起重视。如术前仔细做腹部触诊则可能发现包块。未行相应的医技检查：若术前行诊断性腹腔穿刺，肿物内可穿出果冻样液状物，有助于诊断。腹部B超检查粗疏，未发现明显的病理改变，也与基层医院超声检查医师诊断经验不足或缺乏责任心有关。预防误诊的对策引起急性腹痛的疾病较多，但大多数急腹症属于消化道和妇产科疾病，详细的病史，细致的体检，相关的实验室检查，必要的影像学检查，合理的综合分析，是正确诊断疾病的最好方法。结合文献总结防范误诊的策略如下。认真详细询问病史：接诊医师必须进行完整的病史询问、系统并有针对性的体格检查，尽可能发现阳性体征。高度重视育龄女性患者、老年患者、小儿及近期手术或钝性伤后腹痛患者的病史询问。综合分析临床资料：对所收集的病史资料、查体结果、实验室检查、影像学资料等有步骤、有重点地进行分析，决不可凭借一些不能反应病情实质的资料草率诊断。需要了解腹痛是持续性疼痛，还是阵发***痛；是突然腹痛转为持续性腹痛，还是持续性疼痛呈阵发性加剧，明确腹痛的性质对确定是哪一类疾病十分重要。完善医技检查：尿妊娠试验、诊断性腹腔穿刺或灌洗、后穹隆穿刺、B超、x线立位胸腹平片、CT、内镜、动脉造影等检查对急性腹痛的鉴别诊断很有必要。严格掌握手术探查指征：当诊断不能确定，但病情发展已具有手术指征，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理。对拟诊为阑尾炎而又无法排除其他疾病时，尽量选择剖腹探查切口，不要盲目追求阑尾小切口，以免术中被动。术中若发现阑尾变化与临床表现不符者，应进一步探查，切不可侥幸关腹。认真履行患者知情权：术前谈话注意医患沟通技巧，必需阐明术中可能出现的难以预见或无法克服的意外情况。手术方式可能改变或仅做姑息性探查，以免术中发现意外情况再向患者家属交代时，患方往往难以接受，医方陷入被动，引起医疗**。故术中更改术式时应与患者家属沟通，必要时清其入室观察病变情况，取得家属同意并签字，可避免医患**。
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