主诉

　　患者，女29岁，无业。
主因妊娠31+5周，腹泻，尿黄18天，病初发热3天，于2006年7月14日入院。

现病史

入院18天前无诱因出现发热、腹泻及尿黄，体温最高达38.5cC，每日大便3次，呈黄色稀便，患者多饮水、自服思密达2天后腹泻有所减轻，3天后体温恢复正常，尿色仍深黄，于外院检查肝功能异常、戊肝抗体阳性，使用谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、促肝细胞生长素、思美泰、白蛋白等保肝治疗15天，病情无好转，为进一步治疗来我院。发病以来无乏力，食欲好，近1周自觉皮肤瘙痒、大便发白。无腹痛及腹坠，无**见红及流水oG3PO，5年前人工流产1次，3年前孕早期自然流产一次，产后出血量均不多014岁月经初潮，5~6/30天。

既往史

闭经30+天查尿妊娠试验阳性，无明显早孕反应，孕2个月**少许咖啡色分泌物，肌注黄体酮后好转。孕4+月因腹痛于外院住院使用硫酸镁、舒喘灵保胎治疗2个月。孕5个月自觉胎动。孕期无头晕、头痛及血压升高。

个人史

平素体健，否认肝炎、结核等传染病史。出生于安徽，5岁时来津，无疫地居住史及传染病接触史．无烟酒等不良嗜好。无毒物、放射性物质接触史。

查体

体温36.6CC，脉搏76次/min，血压12/7kPa，神清，皮肤、巩膜重度黄染，未见皮疹及皮下出血点、瘀斑，未见蜘蛛痣，心肺未闻及异常，腹软，膨隆，与妊娠月份相符，肝、脾触及不满意，双下肢无水肿。产科情况：腹围10lcm，宫高25cm，LOA位，胎心140次/min，无宫缩，胎膜存，估计胎儿体重20009。肛查：颈管未消，宫口未开，骨盆内外测量未见异常。

辅助检查

入院前15天外院ALT638U/L，TBIL180.3umol/L，AL1335g/L0

【月经及婚育史】 患者平素月经规律，
【处理】 1天后复查二、第一次查　　（一）住院医师病例汇报如上。该病例特点如下：　　(1)年轻初孕妇，孕31+5周，孕期2次保胎史。　　(2)平素体健，否认肝炎病史，无毒物、放射性物质接触史。　　(3)急性起病，临床有发热、腹泻、尿黄、皮痒及灰白便等症状。　　(4)皮肤、巩膜重度黄染，无慢性肝病体征。　　(5)肝功能明显受损，以胆红素升高为主，肝脏储备减低，而血常规及凝血检查均正常。　　(6)戊肝抗体IgM阳性，HBsAb、HBeAb、HBcAb均阳性，甲肝、丙肝抗体均阴性。彩超提示胆囊壁不光滑、分离腔内透声差、脾增厚。　　根据上述病例特点诊断为：①孕3产0孕31+5周；②LOA；③病毒性肝炎，戊型，急性黄疸型。　　入院后完善化验及检查，给予思美泰、能量合剂、促肝细胞生长素、胸腺肽等保肝、退黄治疗。入院后检查：肝功能：ALT29.3U/L，TBIL222.7umol/L，DBIL173.1umol/L，ALB35.6g/L，CHEl494.7U/L。戊肝抗体IgM阴性，IgC阴性。血常规及凝血四项均正常。影超：①胆囊壁不光滑、分离腔内透声差；②脾增厚(45mm)。　　（二）主治医师患者系妊娠晚期出现发热、腹泻、尿黄、皮痒及灰白便，皮肤、巩膜重度黄染，肝功能明显受损。妊娠晚期导致孕妇肝功能严重损伤常见以下几个原因：①重型病毒性肝炎；②妊娠肝内胆汁淤积症；③妊娠急性脂肪肝；④妊高征引起的HELLP综合征；⑤药物性肝炎。下面对这几种疾病进行分析：　　(1)重型病毒性肝炎。在妊娠各时期均可发病，临床表现为极度乏力、恶心、呕吐、尿黄等症状，可出现腹水、肝臭、肝脏进行性缩小、肝性脑病、肝、肾功能衰竭。肝功能明显受损，胆红素明显升高，胆酶分离，白球比例倒置，凝血功能障碍，病原学指标阳性。肝组织活检：肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏。该病例虽有肝功能明显受损及黄疸，但没有明显乏力，食欲好，无恶心、呕吐，神志清楚，无腹水，无出血表现，凝血功能正常，故诊断重型病毒性肝炎的证据不足。　　(2)妊娠肝内胆汁淤积症的特点为孕中晚期出现全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠时复发。病人一般情况好，无肝炎症状，血清直接胆红素轻中度升高，一般血清胆红素≤85.5tunol/L，转氨酶正常或轻度升高，病原学指标阴性。该病人有庋痒、黄疸，且消化道症状轻，但是转氨酶及血清胆红素均明显升高，戊肝抗体IgM阳性。　　(3)妊娠急性脂肪肝多发生于妊娠晚期，尿胆红素阴性，血象明显升高，白细胞可高达2×109/L以上，彩超显示脂肪肝，患者可出现剧烈呕吐、上腹部疼痛，早期即可出现肾功能衰竭。病情多急剧发展，黄疸迅速加深，死亡率很高。该病人有黄疸加深，但是消化道症状一直不明显，无腹痛，血常规及肾功能均正常，尿胆红素（+十+），彩超无脂肪肝。故可以排除该病。　　(4)妊高征引起的HELLP综合征是在妊高征基础上出现溶血、肝酶升高、血小板降低，该病人无高血压、水肿、蛋白尿等妊高征情况，血小板正常，故不诊断。　　(5)药物性肝炎：患者发病前无服用肝损害药物史。无毒物、放射性物质接触史，故排除该病。此患者肝脏损害的原因首先考虑病毒性肝炎，戊型，急性黄疸型。同意给予思美泰、能量合剂、促肝细胞生长素、胸腺肽等保肝、退黄治疗。同时应向家属交待：孕妇感染戊型肝炎病毒，易发生重型肝炎，孕产妇死亡率高，还可以造成早产、死胎、死产及新生儿死亡。　　入院后有两点值得注意：　　(1)患者在院外检测戊肝IgM阳性，对诊断戊肝有很大意义，但入院后复查戊肝IgM阴性，如何解释？　　(2)患者入院后经保肝、降酶治疗，ALT降至正常而TBIL仍上升有无发展为重型肝炎的趋势？　　（三）副主任医师依据患者的症状、体征、化验，尤其是院外检测戊肝IgM阳性，入院诊断为戊型肝炎是成立的。主治医师提出：患者入院前外院检查戊肝IgM阳性，发病18天入院，入院后多次复查戊肝IgM均为阴性，此结果应如何考虑？戊肝IgM幽现早，消失快，在黄疸出现5天内和6～12天戊肝IgM阳性率分别为66.7%和85.4%；40~90天降至50%，发病后5个月全}肖失。戊肝IgG出现早，几乎与IgM同时出现，且检出率高，滴度高，多数认为戊肝IgG在血清中存在半年左右会自动消失。此患者的表现有可能是患者本身产生戊肝IgM滴度低且试剂盒敏感性不稳定所致，或患者本身戊肝IgM的特殊消长表现。需多次复查。患者在入院后经治疗转氨酶明显下降至正常，而黄疸继续加深似乎是出现了胆酶分离现象，而胆酶分离是重型肝炎的表现之一。但总体看患者自发病以来无消化道症状，精神好，凝血四项无异常，目前不考虑重型肝炎但应密切观察病情进展。　　（四）主任医师同意主治医师及副主任医师的分析。我们先一起复习一下妊娠对肝脏的影响：妊娠可以引起肝脏的一系列变化，但肝脏的这种生理性改变只是一种潜在的肝脏组织损伤，尚不能构成妊娠肝病，但如果在妊娠期肝脏遭受到其他以外的打击，如药物的毒性作用、严重的感染等以及体内的一些特殊病理性改变均可加重肝脏的损害并可出现肝组织的临床病理学改变以及肝功能的异常。妊娠晚期ALP可增至非孕妇女的2倍甚至更高。大约50%的孕产妇TP低子60g/L，ALB下降20%0妊娠期肝功能试验CHO、ALP、LDH会增高；血浆蛋白、A/G、CHE会下降；PT、AST、ALT、BIL正常。随着妊娠月份的增大、胎儿的增长以及体内各种物质的消耗和代谢加剧，肝脏负担也日益加重，特别是妊娠晚期，肝脏的负担最重，这时肝脏可能会出现代偿性的肿大，如果有各种原因，常会引起肝功能的障碍。一般来讲妊娠始终存在潜在的肝损害，尤其在妊娠晚期就更为明显。病毒性肝炎对于妊娠有很大影响：①对母体的影响，在妊娠早期罹患病毒性肝炎可以使早孕反应加重；在妊娠晚期易发生妊高征，这与受损肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关；分娩时由于肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血几率增加，若为重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向。②对胎儿的影响，妊娠早期患病毒性肝炎胎儿畸形发病率约升高2倍，流产i早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。孕妇易感染戊型肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，孕妇感染戊型肝炎后，发生重型肝炎比例与妊娠时间长短有关，妊娠后期发生重型肝炎者明显增多，病死率也明显增高。暴发流行期间孕妇的重型戊肝的病死率最高可达40%0胎儿有流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡的危险。该患者目前孕31+5周，诊断病毒性肝炎、戊型、急性黄疸型。妊娠戊肝不主张中止妊娠。治疗主要以保肝、退黄、调节免疫以及对症支持治疗为主，卧床休息可以减轻肝脏负担，有利于肝功能恢复；严密观察病情发展，高度警惕发生重型肝炎。　　三、第二次查房（2006年8月6日）　　（一）住院医师患者经保肝、退黄、调节免疫等治疗15天，仍诉周身瘙痒，无明显消化道症状，大便黄色，查体皮肤、巩膜仍重度黄染，余无异常，复查肝功能：ALT41.IU/I，TBIL308.6umol/L,DBIL222.3fimol/L,IBIL86.3umol/L,ALP325U/L,lr-GT1327U/L,ALB34.lg/L,CHE1496.OU/IO凝血四项正常。　　入院22天，虽经治疗皮肤瘙痒仍无缓解，影响夜眠，无明显消化道症状，大便黄色。再次复查肝功能：ALT40.8U/L，TBIL305.8umol/L，ALP307U/L，Y-GT1264U/L，ALB33.8g/L，CHEl460U/L。凝血四项正常。目前胎心监护提示胎儿窘迫。请上级医师指示处理原则。　　（二）主治医师患者自入院以来，黄疸逐渐加重、周身瘙痒、无明显消化道症状；检查BIL逐渐加深，以DBIL增高为主，肝酶趋于正常，凝ifrtpLj项正常。考虑患者黄疸加重与胆汁淤积有关。目前胎心监护提示胎儿窘迫请示主任该病人现在能否使用肾上腺皮质激素？是否可考虑分娩？　　（三）主任医师此患者入院诊断为妊娠合并病毒性肝炎（戊型，急性黄疸性），入院后黄疸明显加深，出现肝酶分离，全体医护人员高度重视，时刻警惕重型肝炎的发生并给予积极的治疗。截止到目前仍无诊断重型肝炎的指征。根据患者黄疸加深、瘙痒、TBIL增高以DBIL增高为主，梗阻酶高，肝酶恢复快、无重肝指征等考虑为胆汁淤积。　　淤胆型肝炎常由肝炎病毒、药物、酒精中毒及自身免疫等引起。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起，该病的特点是萤疸可以很重，但是病人自觉症状较轻，尤其是凝血酶原活动度常在正常范围，即黄疸的程度与自觉症状及肝功能损伤的程度不相称。诊断依据：①梗阻性黄疸超过3周；②在黄疸前有急性肝炎的胃肠道症状及乏力等，但程度很轻；③除外其他肝内、外梗阻性黄疸。急性淤胆型肝炎预后良好，绝大多数病人黄疸持续的时间虽较长，可达3~6个月，但最终常能自愈，仅个别病例有可能发展为胆汁性肝硬化。因此治疗不必太积极，按一般急性黄疸型肝炎治疗即可。由戊型肝炎病毒引起的胆汁淤积性肝炎符合淤胆型肝炎的一般临床特点，但肝脏损害较重，黄疸程度高，持续时间长，老年戊型肝炎患者更易发生胆汁淤积。该病例黄疸较重、持续时间较长，可以使用肾上腺皮质激素。可以起到治疗淤胆、促进胎肺成熟的作用。　　目前胎心监护提示胎儿窘迫，结合患者一般情况好，肝功能损伤不重，凝血功能无异常，　　可考虑及时分娩，但分娩时肝功能损害进一步加重，导致肝炎病情恶化，并发DIC，出现产后大出血，严重威胁孕产妇生命安全。术前向家属交代病情，做好充分抢救人出血和肝功台色恶化的准备。在腰麻下行子宫下截横切剖官产术，术中羊水黄血不多。女婴于外院检查戊肝抗体阳性。术后给好，子宫复旧好。后因退黄治疗效果差，给予熊去氧胆酸、门冬氨酸钾镁、凯西莱、鲁米那、强的松等治疗，黄疸逐渐消退，产后1个月复查TBIL149.3umol/L.自动出院。　　（二）主任医师患者分娩顺利，出血不多。新生儿抗HEV阳性证实此患者的戊型肝炎诊断。戊肝病毒能否从感染母亲传给胎儿尚无定论，但很多事实已旁证垂直传播确实存在。如戊型肝炎妇女常发生流产和宫内死胎。不但暴发性肝功能衰竭患者胎儿和围产期病死率很高，非暴发性戊型肝炎患者的流产和宫内死胎的发生率也很高，约12.4%，推测均由于戊肝病毒宫内感染所致。五、治疗结局及随访患者出院后继续保肝、退黄治疗，1月余复查肝功能基本正常。新生儿无异常发现。