主诉

患者女性，56岁
乏力、发热6周，皮疹4周

现病史

患者2月下旬无诱因感乏力、低热，自服“感冒药”及APC体温能降至正常。3月3日突发大腿内侧及臀部多发散在针尖大小的紫红色皮疹，皮疹高于皮面，伴瘙痒。2天后再次发热，体温38.5℃，伴多发外周关节疼痛，无关节红肿、肌痛。外院检查：血白细胞(WBC)18×109/L，中性(GR%)91.4%，血沉(ESR)48mm/1小时末，C反应蛋白(CRP)48mg/dl(正常值0～0.25mg/dl)。考虑皮疹为药物所致，遂停用APC，予氧哌嗪青霉素、洛美沙星及阿奇霉素，同时予**5mg/d静点。患者关节痛明显减轻，但发热仍持续37.5～39.0℃，早晨及午后加重。用激素后第3天出现颈部及前胸连片充血性斑疹，遂停药。3月14日予**60mg/d，因减量中体温上升，3月24日予氢化考的松200mg/d两天，体温达39.4℃，并再次出现皮疹，性状同前(见图1)，为进一步诊治收入院。发病以来明显乏力、食欲下降。无口腔溃疡、光过敏、脱发、口眼干及雷诺现象。大便正常，尿呈红茶色。近40天体重下降6kg。

既往史

无明确药物过敏史。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。

初步诊断

全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。

诊治经过

全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。

全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。