主诉

　　患者女性，58岁，天津市人。
因腹胀、脾大7年，黄疸2年，于2006年4月17日入院。

现病史

患者于7年前查体发现“脾大"、查肝功能ALT轻度异常，当时仅有轻度腹胀、乏力，于我院就诊，查“肝炎病毒标志物”均阴性，服用一般保肝药物治疗，无明显好转；5年前复查肝功能仍ALT轻度异常，脾大，肋下lOcm，肝炎病毒标志物仍均阴性，诊为“肝硬化’’，仍保肝治疗。2年前上述症状加重，腹胀、憋气、双下肢肿，皮肤、巩膜出现黄染，于外院先后诊为“肝硬化”、“原发性胆汁性肝硬化”，给予一般保肝、退黄药物及白蛋白和利尿药治疗，腹胀、憋气、双下肢肿减轻，但黄疸不退且逐渐加深，故来我院进一步诊治。患者发病以来无发热、无恶心、呕吐，近2年大便次数增多，3~10次/d不等，黄色稀便无脓血。

既往史

既往8年前因食韭菜农药中毒昏迷1天，5年前发现肺结节病用激素治疗3年临床痊愈，已停用激素。

个人史

患者久居本市，无烟酒及特别食物、药物嗜好。

查体

T：36.0℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：13/8mmHg
kPa，发育正常，营养中等，慢性病容，神清合作，自动**，巩膜、皮肤可见中度黄染，未见出血点，可见肝脏和蜘109/L;

辅助检查

肝功台邑ALT69.5U/L，AST112.OU/L，了（订204U/L，AIP684.8U/L，CHE2693.8U/L，TBILI33.8umol/L,DBIL95.1umol/L.ALB24.2g/L,A/G=0.7,TG0.85mmol/L,CHO5.23mmol/L，GLU5.23mmol/L;血钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐均在正常范围内；PT15.9s(正常对照10~15s)；病毒分型，甲、丙、戊、庚型肝炎抗体均为阴性；HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb亦均阴性（电化学发光法）；尿常规正常；便常规正常；胸片：心、肺、膈未见异常；心电图大致正常；B超检查肝脏形态尚可，左叶体积增大，包膜光滑，内部回声欠均匀，颗粒增粗、增强，肝内管状结构显示清晰，彩色血流信号未见明显异常，肝圆韧带明显增宽，其内可见开放的脐静脉，脾厚70mm，肋下平脐，包膜光滑，回声均匀，门静脉主干13mm;胆囊结石，少量腹水；胃镜报告：食道静脉中度曲张，门脉高压性胃病，HP相关性胃炎。

诊治经过

诊疗结局及随访　　该患者接受强的松60mg/d治疗1周，查胆红素明显下降，TBIL120.8umol/L，强的松减量40mg/d，一周后TBIL98.1umol/L，强的松减量为30mg/d，病人出院，门诊复查中发现胆红素在激素减量过程中有波动，至今仍在治疗巾。

【药物过敏史】 熊去氧胆酸过敏，口服后全身皮疹、痒。
【家族史】 家族无传染病史。
【处理】 　　二、第一次查厉　　实习医师：汇报病倒如上。　　（一）住院医师本病例临床特点是①中年女性；②病史长，乏力、腹胀，黄疸逐渐加深；③肝、脾肿大，尤其脾巨大；④肝功能明显失代偿，血常规脾功能亢进表现；⑤B超脾大、门脉高压；胃镜门脉高压表现。初步诊断：活动性肝硬化。但病因是什么呢？　　（二）主治医师引起肝硬化的病因很多，最常见感染性病因如慢性病毒性肝炎引起的肝硬化，与之肯定有关的有乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)，血吸虫感染也可以肝硬化；还有化学毒性病因如酒精性、药物性、化学毒物；自身免疫性如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎；胆汁淤积性如先天性胆道闭锁、进行性肝内胆汁淤积；遗传与代谢性因素如血色病、肝豆状核变性、d，抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积症Ⅳ型、半乳糖血症、肝脏淀粉样变等；还有淤血性如肝静脉回流受阻如缩窄性心包炎、慢性心功能不全，以及非酒精性脂肪肝和脂肪性肝炎、先天性肝纤维化等。本例患者曾反复检查病毒分型及乙肝病毒指标均阴性，又未去过血吸虫病流行区，可除外感染因素。患者否认发病前有饮酒及服药史。患者为中年女性应注意自身免疫性疾病的因素，可检查自身抗体，进一步明确诊断。　　（三）主任医师同意圭治医师分析，根据目前掌握临床资料尚不能做出明确诊断。本患者疾病有如下特点：中年女性，有肝功能异常，脾大病史7年，腹胀、黄疸逐渐加深，病史2年；病毒分型多次检查均阴性；肝功能异常，以ALP、rGT明显升高为特点、尤其ALP;B超以门脉压升高为主要表现。临床上应注意考虑自身免疫性肝病的存在，尤其原发性胆汁性肝硬化(PBC)有好发于中年女性、黄疸、瘙痒、胆管酶(rGT、AIP)升高的特点，自身抗体AMA阳性，而且AMA与PBC有极好的相关性，组织学表现主要在门管区；自身免疫性肝炎则以肝明显，血清球蛋白或7球蛋白或IgG升高大1，组织学无胆管损伤、肉芽肿和铜沉积，本结活检病理证实，还应注意肝结节病的可。检查自身抗体，并动员病人做肝穿病理　　（一）住院医师根据主任查房指示，已查自身抗体并做肝穿检查，而且入院以来给予复方甘草甜素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、丹参注射液等治疗，黄疸不退反升，复查肝功能TBIL178.3umol/L。2次自身抗体结果ANA、SMA、AMA、IJMK-1均阴性。肝活检组织病理报告：肝汇管区扩大，可见结节病灶，病灶中心有红色“非于酪样坏死”物，围以多核巨细胞和上皮样细胞，汇管区内有中等量单核细胞浸润，偶见嗜酸粒细胞，界板轻度破坏，有效胆管增生及纤维化。小叶内未见有明显结节形成，部分肝细胞嗜酸性变及增生。抗酸染色阴性。目前是否能诊断肝结节病？请上级医师分析指导。　　（二）主治医师根据以上结果分析，肝结节病的诊断应该明确，但临床很少见，不容易想到，本病发病机制是什么？　　（三）主任医师结节病是一种系统性炎性疾病，世界各地均有发生，不同人种或年龄的人群均可受累。最近有人指出，本病有两个发病高峰：第一高峰为青年期，第二高峄为50岁以上的中年期。在男、女性中的发病比例约为5:7。近年来，结节病的发病率呈增高趋势。发病机制尚未明了，可能与下列多种因素有关：①遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。美国Teistein报道，美国结节病病人中约10%有家族遗传史。②免疫学因素：最近认为Thl/Th2失衡可能与结节病的发病有关。也有人认为，T淋巴细胞受体的质或量的异常与结节病的发生有关。③环境与职业因素：日本报道，寒冷的北海道结节病的发病率高。美国东南部地区结节病的发病率高。金属铝、锆、铍，滑石粉，松树花粉，黏土等也可能与本病的发生有关。④感染因素：已知病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。尽管结节病的研究已历时多年并在诊断方面取得了不少进展，但是其病因仍不清楚。该病以受累器官内出现非干酪性肉芽肿为主要病理特征。这些肉芽肿可发生于任何器官系统，但发生率不一，以肺和淋巴结最为常见。结节病患者可以完全无症状或具有一系列全身症状和其他非特异症状。结节病涉及面广、累及脏器不一、缺乏特异症状、病因不明，从而造成其诊断和治疗的困难。最近，一个专家组建议采用结节病统一诊断标准指导临床评估和规范研究标准。这些栎准包括出现典型的临床和影像学表现，有非干酪性上皮细胞肉芽肿的组织学证据，同时排除其他已知的肉芽肿性疾病。目前已发现有几项血清指标与疾病活动性和预后相关。最先发现的是血清血管紧张素转化酶水平。尽管早期报道认为其与疾病活动度的相关性很好，但是其后的研究未能一致证明血管紧张素转化酶的血清水平与疾病活动度或对治疗的反应呈稳定相关。据报道将近半数的结节病病人无临床症状。约1/3的病人有低热，伴无力、盗汗和体重减轻。结节病可累及许多器官：①胸内浸润：约86%~97%的病人有肺门淋巴结肿大，31%~48%有肺浸润。本病可累及喉、气管和支气管，导致气道阻塞和支气管扩张，还可引起胸腔积液、乳糜胸、气胸、胸膜肥厚及钙化等。②肝脏：肝活检第九章全身性疾病肝损伤画t1证实，约50%~80%的结节病患者有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见±节影。③皮肤：约250-/0~33%的结节病患者有皮肤损害。表现为结节性红斑、冻疮样狼疮斑丘疹、色素沉着、皮下结节或鱼鳞样皮肤改变。④淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝j腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。⑤眼：约11%~830%的结节病病人j眼损害。可见眼色素膜炎、结膜滤泡、泪腺肿大、泪囊炎、角膜结膜炎及视网膜炎等。⑥肌f与关节：约25%~39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕』变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。⑦神经：不足IO%的结节病病人有神经损害。常见为面神经麻痹、下丘脑及垂体损伤。⑧血液：约4%~20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。⑨心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。⑩内分泌系统：约20%~50%的病人有高钙血症。少数病人可有垂体及下丘脑浸润，引起的尿崩症、甲减或甲亢及肾上腺功能减退等。⑩腮腺：不足6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛，其中约40%病人的腮腺肿大可自行消退。⑥胃肠道：较为常见的是胃结节病。⑩生殖系统：女性可有子宫和**浸润；男性偶见附睾炎。⑩肾脏：罕见结节病引起的间质性肾炎。本例患者5年前曾以肺结节病表现，做淋巴结活检，典型结节病表现，激素治疗好转。本次以肝脏病表现为主，肝功能异常、脾大、门静脉高压，肝组织病理符合肝结节病表现。肝结节病门脉高压是弥漫性结节增生、纤维化或窦前因素引起的，门静脉和肝静脉可发生肉芽肿性静脉炎，门管区及其周围肉芽肿可发生玻璃样变性，引起进展性肝硬化。　　（四）住院医师有什么好的治疗方法？　　（五）主任医师一般认为皮质激素治疗，可使肉芽肿发生退行性变而改善症状。开始**60mg/d，症状改善后减量至15mg/d，或隔日1次。疗程约半年。对激素无效的病人可合用或单用免疫抑制剂。
【讨论】 　　临床表现类似的疾病很多，应注意探究其病因，针对病因治疗，尤其对一般治疗疗效甚微的病人，应该注意少见病的发现。另外，因治疗结节病的经验不足，本例病人激素减量过快，病情有反复，非常遗憾。