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双膝关节痛、腰痛,伴双下肢无力

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济******馨其他医务者

更新时间:2013-07-18 11:24

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病例摘要

【基本信息】男,9岁

【病案介绍】

主诉

患儿,男,9岁,
因“双膝关节和腰部疼痛3个月伴双下肢无力”入院。

现病史

3个月前,患儿意外摔倒后(臀部着地),自觉腰痛不能站立,继之出现双膝关节疼痛,时感腰背僵硬,活动受限;关节呈阵发性、游走性疼痛,不伴发热、红肿及皮疹。在当地医院拍骨X线片未见异常,予“消炎药”口服无效,症状渐加重,以致双下肢无力不能行走。一个半月前到哈医大二院就诊,拍X线片示“全身骨质疏松,腰椎多发骨折”,查血钙2.16~3.06mmol/L,血磷1.19~1.3mmol/L,怀疑“甲状旁腺功能亢进症”(甲旁亢),经治疗(具体不详),患儿关节疼痛略缓解,但双下肢无力加重。近一周,患儿左上肢不能伸直,双上眼眶疼痛,以“骨质疏松原因待查”收入院。发病以来,患儿精神尚可,纳差、乏力、明显消瘦,体重下降11kg,大便干燥。既往体健,否认家族遗传病史。
:学龄男童,急性起病,病情进展较快;以双膝关节,髋关节及腰背部疼痛、乏力、消瘦为主要表现;查体:发育中等,慢性病容,肢体疼痛伴活动受限,无活动性佝偻病体征;血钙升高,血磷偏低,碱性磷酸酶正常,甲状旁腺素不高,降钙素正常,血电解质及肝肾功正常,血沉增快。骨X线示骨质疏松,椎体多发压缩性骨折,腹部B超示肾髓质钙质沉着,骨髓常规分类无异常。

查体

T36.5℃,P88次/分,身高139cm,体重21kg,神清,精神反应正常,发育中等,消瘦,慢性病容,抱入病房,被动**,查体合作。皮肤无黄染、皮疹和出血点。浅表淋巴结不大。头颅无畸形,巩膜无黄染。心肺腹未见异常。左上肢不能伸直,双膝、髋关节疼痛,活动受限,无红肿,无手、脚镯改变。脊柱活动受限,Schober试验阳性。四肢肌肉废用性萎缩,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅲ级。神经系统检查未见异常。

辅助检查

血、尿、便常规无异常;血沉72mm/h;血电解质及肝、肾功正常;血钙(2.8~3.4)mmol/L,血磷0.9~1.3mmol/L,碱性磷酸酶ALP161~193IU/L,血镁0.82mmol/L;甲状旁腺素(PTH)5.4pg/ml;降钙素5.9pg/ml;甲状腺功能五项:促甲状腺激素(TSH)7.8IU/ml余四项正常;C反应蛋白(CRP)、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子均正常;骨髓常规分类无异常。甲状腺扫描:甲状腺偏大。骨X线:广泛骨质疏松,胸腰椎多发压缩性骨折,骨质破坏。腹部B超:肾髓质钙质沉着。头颅CT:垂体未见异常。胸腰段CT:椎体广泛虫蚀样骨破坏,腹膜后肿大淋巴结不除外

【其他】


【治疗情况】 1、入院后做骶髂关节CT未见异常,HLA-B27阴性,无腰腿痛家族史,可除外强直性脊柱炎。2、患儿入院后多次查血钙高,血磷正常或稍低,ALP正常,PTH降低,可除外甲旁亢。3、我院和外院骨X线示广泛骨质疏松,椎体多发压缩性骨折及多灶性骨缺损和囊变,考虑为溶骨性改变导致的高钙血症,因此骨转移瘤、骨髓瘤不除外,进一步做骨穿未见异常细胞,99Tm全身骨扫描未见异常,送外院查本-周蛋白正常,故除外骨髓瘤。4、住院期间患儿血红蛋白从120g/L降至96g/L,有低热,血沉增至105mm/h.进一步寻找原发恶性病灶,下胸腰段CT显示,椎体呈广泛虫蚀样骨破坏,腹膜后肿大淋巴结不除外,提示淋巴瘤、转移瘤可能性大。5、入院第13天行骨活检,病理提示小细胞恶性肿瘤,高度怀疑前B淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后给予患儿等渗盐水静点,**(速尿)利尿,促进钙排泄,经化疗病情好转,患儿因经济困难出院。

病例来源:爱爱医

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金*********羊 新手达人

受教了,谢谢分享!!

b****9 新手达人

垂体瘤可能性大大的。

若*** 晋级四级

做个标记,有时间仔细看看

济******馨楼主 新手达人

(1)甲亢 甲状腺激素促使骨吸收增加导致高血钙,长期延误治疗者可出现骨质疏松和压缩性骨折,与PTH被抑制有关。 (2)糖皮质激素缺乏 糖皮质激素有抑制肠道和肾脏对钙吸收的作用。糖皮质激素缺乏时,对钙吸收的抑制作用减弱,使肾脏和肠道对钙的重吸收增加而导致高钙血症。 (3)乳碱综合征 因长时间服用乳类或用碱性药物治疗而出现的高血钙、碱中毒和尿毒症。主要是由于钙摄入过多和代谢性碱中毒共同作用所致。代谢性碱中毒时增加肾小管钙的重吸收,血钙升高,肾间质钙化,最后导致肾衰。 (4)家族性低尿钙性高钙血症 本症是常染色体显性遗传病,因位于第3号染色体长臂的钙受体基因突变所致。甲状旁腺对正常的钙抑制效应不敏感,PTH分泌增加,肾小管钙回吸收增加,导致低尿钙性高钙血症。常表现为无症状性高钙血症,新生儿即可出现甲旁亢表现,父母血钙多在12~15 mg/dl。 (5)婴儿高血钙综合征 又称小妖精面容综合征,是高钙血症的少见症候群,为钙代谢先天性缺陷。其特征为小下颌,上颌骨突出,鼻子上翘,上唇呈弓形,牙齿小呈钩状等,并可伴多种心脏先天性畸形。临床表现有发育停滞、食欲减退、便秘、血钙高、尿钙增多、长骨硬化、肾钙质沉着、肾功能不全。肾上腺皮质激素治疗有效。 (6)维生素D中毒 是儿童高钙血症最主要原因,为肠道吸收型高钙血症。患儿常有维生素D过量史(>2万IU/天,连续30天以上),可有异位钙化灶、肾钙化、肾功能衰竭。 (7)结节病 为原因不明的一种全身性疾病,主要累及青年,小儿少见。以双侧肺门淋巴结肿大、肺浸润、眼与皮肤损害为主要表现,后期可发展为肺间质纤维化及多系统病变,同时可伴骨和关节病变,约1/5病例有高钙血症。高血钙的原因与结节性肉芽肿组织分泌骨化三醇、对维生素D过度敏感有关。 (8)低碱性磷酸酶血症 为常染色体隐性遗传,分为致死性新生儿型、严重婴儿型和轻型。严重者常有轻到中度高钙血症,血磷正常,碱性磷酸酶极低。X线类似佝偻病表现,临时钙化带增宽或消失,骨骼缺乏钙化现象。 (9)原发性甲状旁腺机能亢进症 主要因甲状旁腺肿瘤或主细胞增生导致PTH分泌增多,临床以高血钙,低血磷,高尿钙症候群及骨病变和(或)肾结石为主征。儿童期原发性甲旁亢的骨骼X线改变有类似佝偻病表现,同时可伴有骨囊性病变及骨膜下吸收等特点。 高钙血症的治疗包括停止有害药物;扩容促尿钙排泄(可用等渗盐水静点和速尿利尿);降钙素5~10 IU/kg.d,分两次肌注或溶于生理盐水,静点不少于6小时;糖皮质激素如**1~2 mg/kg.d,对维生素D中毒、结节病、部分肿瘤所致高钙血症有效;必要时行腹膜透析或血液透析。

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本患儿起病急,进展快,血钙轻到中度升高,CT示椎体广泛虫蚀样骨破坏,骨活检显示恶性肿瘤骨转移,其高钙血症为恶性肿瘤所致。国外文献报道恶性肿瘤致高钙血症的发生率在15%~20%。恶性肿瘤引起高钙血症的机制主要有以下几点: (1)恶性肿瘤的体液性高钙血症 指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子,常见卵巢、乳腺、血管、肾、肺等器官的肿瘤分泌PTH、PTH相关蛋白、转移生长因子(TGF)、前列腺素(PG)、肿瘤坏死因子(TNF)、植物固醇酯、白细胞介素(IL)-1、IL-6、1?25 (OH)2D3等至血,**破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收。 (2)实性肿瘤伴骨转移 又分为溶骨性骨转移和成骨性骨转移。溶骨性骨转移多见,如乳腺癌、肺癌。溶骨的原因为瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏,以及瘤细胞释放某些破骨细胞**因子,使破骨细胞增生,导致溶骨。 (3)血液系统肿瘤 以骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见? 是由于癌细胞分泌破骨细胞激活因子?OAF?、IL等因子引起血钙增高。

济******馨楼主 新手达人

高钙血症是内分泌临床常见的代谢紊乱之一,轻者无症状,重者可危及生命。临床首先要区分真假高钙血症,准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制,多数医院仅能检测总钙浓度。正常血清总钙浓度:早产儿 1.8~2.3 mmol/L;足月儿2.0~2.6 mmol/L;儿童青少年2.2~2.7 mmol/L。大约40%的血钙与血浆白蛋白结合,为克服白蛋白的影响可用校正钙公式,校正钙(mg/dl)=总钙(mg/dl)+0.8×?4-白蛋白(g/dl)?。高血钙的标准:(血清总钙浓度)早产儿>2.3 mmol/L,足月儿>2.6 mmol/L、儿童青少年 >2.7 mmol/L;(离子钙浓度)早产儿>1.5 mmol/L,足月儿、儿童青少年 >1.3 mmol/L。高钙血症时随意尿钙/尿肌酐比值常>0.25。 高血钙的临床表现可累及多系统,常见消化系统表现为食欲减退、恶心、呕吐、顽固性便秘、腹痛等;还可合并胃溃疡、胰腺炎。神经系统表现为倦怠、无力、肌张力减弱、肌萎缩、平衡及步态异常。心血管系统表现为心动过缓、心律失常、Q-T间期缩短。泌尿系统表现为多尿、肾结石、肾钙化、肾功能衰竭。骨骼系统表现有骨痛、骨质疏松、骨纤维变性、骨囊性变。此外,还可有肾脏、心肌、胃、甲状腺等广泛转移性钙化以及精神症状如急躁、抑郁、注意力不集中、性格改变,甚至昏迷、抽搐。当血钙在3.5 mmol/L ?14 mg/dl?时?可发生威胁生命的高血钙危象?表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷 高钙血症的病因很多? 可分为以下几类?(1)原发性甲旁亢?(2)恶性肿瘤? (3)维生素D过量? (4)其他内分泌疾病,如甲亢、肾上腺功能减退症等?(5)肾衰竭;(6)肉芽肿病。最常见的原因为甲旁亢和恶性肿瘤,占总致病因素的90%。

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入院后做骶髂关节CT未见异常,HLA-B27阴性,无腰腿痛家族史,可除外强直性脊柱炎。患儿入院后多次查血钙高,血磷正常或稍低,ALP正常,PTH降低,可除外甲旁亢。我院和外院骨X线示广泛骨质疏松,椎体多发压缩性骨折及多灶性骨缺损和囊变,考虑为溶骨性改变导致的高钙血症,因此骨转移瘤、骨髓瘤不除外,进一步做骨穿未见异常细胞,99Tm全身骨扫描未见异常,送外院查本-周蛋白正常,故除外骨髓瘤。 住院期间患儿血红蛋白从120 g/L降至96 g/L,有低热,血沉增至105 mm/h。进一步寻找原发恶性病灶,下胸腰段CT显示,椎体呈广泛虫蚀样骨破坏,腹膜后肿大淋巴结不除外,提示淋巴瘤、转移瘤可能性大。入院第13天行骨活检,病理提示小细胞恶性肿瘤,高度怀疑前B淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后给予患儿等渗盐水静点,**(速尿)利尿,促进钙排泄,经化疗病情好转,患儿因经济困难出院。

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该患儿病例特点为: 学龄男童,急性起病,病情进展较快; 以双膝关节,髋关节及腰背部疼痛、乏力、消瘦为主要表现; 查体:发育中等,慢性病容,肢体疼痛伴活动受限,无活动性佝偻病体征; 血钙升高,血磷偏低,碱性磷酸酶正常,甲状旁腺素不高,降钙素正常,血电解质及肝肾功正常,血沉增快。骨X线示骨质疏松,椎体多发压缩性骨折,腹部B超示肾髓质钙质沉着,骨髓常规分类无异常。

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骨X线:广泛骨质疏松,胸腰椎多发压缩性骨折,骨质破坏。腹部B超:肾髓质钙质沉着。头颅CT:垂体未见异常。胸腰段CT:椎体广泛虫蚀样骨破坏,腹膜后肿大淋巴结不除外?见图?。

济******馨楼主 新手达人

甲状腺扫描:甲状腺偏大。

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血、尿、便常规无异常;血沉72 mm/h;血电解质及肝、肾功正常;血钙(2.8~3.4)mmol/L,血磷 0.9~1.3 mmol/L,碱性磷酸酶?ALP?161~193 IU/L,血镁0.82 mmol/L;甲状旁腺素(PTH)5.4 pg/ml;降钙素5.9 pg/ml;甲状腺功能五项:促甲状腺激素(TSH )7.8 IU/ml?余四项正常;C反应蛋白(CRP)、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子均正常;骨髓常规分类无异常。

济******馨楼主 新手达人

T 36.5℃,P 88次/分, 身高 139 cm,体重 21 kg,神清,精神反应正常,发育中等,消瘦,慢性病容,抱入病房,被动**,查体合作。皮肤无黄染、皮疹和出血点。浅表淋巴结不大。头颅无畸形,巩膜无黄染。心肺腹未见异常。左上肢不能伸直,双膝、髋关节疼痛,活动受限,无红肿,无手、脚镯改变。脊柱活动受限,Schober试验阳性。四肢肌肉废用性萎缩,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅲ级。神经系统检查未见异常。