主诉

患者男性，43岁，农民。
因乙肝病史II年，呕血、便血36小时入院。

现病史

患者于11年前查体发现肝功能异常，HBsAg阳性，诊断为"慢性乙型肝炎"，经保肝降酶治疗2月后，肝功能恢复正常，后因无症状未再就诊03年前因感上腹不适，经化验及超声检查诊断为"肝炎后肝硬化"，治疗后症状缓解。入院前36小时自觉上腹不适，随后出现呕血和便血，呕血共5次，为暗红色或咖啡样血液，便血8次，为柏油便，呕血及便血总量约3000ml。考虑为"肝硬化，食管胃底静脉出血"，经垂体后叶素及三腔管压迫止血等治疗后，病情未见好转而急转我院。

查体

T：36.9℃，P：103次/分，R：22次/分，BP：9/6mmHg
kPa。神志清，精神差，痛苦面客，皮肤、巩膜无明显黄染，贫血貌，未见皮疹及出血点，可见蜘蛛痣，肝脏(+)。心界不大，心律103次/min，律齐，心音有力，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下4cm，质中，光滑，无触痛，腹部移动性浊音（一），肠鸣音亢进。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

：血常规WBC3.2×109/nd，Hb54g/L，PLT27×109/ml;院外腹部超声提示：肝硬化、脾大、门静脉增宽；乙肝病毒标志物：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。

初步诊断

乙型肝炎后肝硬化，失代偿期，并发食管胃底静脉出血，失血性休克，脾功能亢进。

【家族史】 患者否认其他系统疾病史，无烟酒嗜好，家中成员体健，无肝炎家族史。
【处理】 二、第一次查厉（一）住院医师患者中年男性，因乙肝病史11年，呕血、便血36小时入院。患者有慢第三章肝硬化够性肝病史：11年前查体发现乙肝表面抗原阳性，肝功能异常，诊断"慢性乙型肝炎"，常规治疗2个月后未再复诊。3年前因上腹不适，经化验及B超等检查诊断为"肝硬化"；本次为首次出血：发生在入院前36小时，表现为呕血和便血，总量约3000ml，其中呕血5次，为暗红色或咖啡样血液，便血8次，为柏油便。入院前常规止血、抗休克治疗效果差：经垂体后叶素持续静脉点滴及用三腔管压迫止血和输血、输液等治疗后，休克未纠正，活动性出血仍继续。入院查体：血压9/6kPa，脉搏103次/min，神志清，痛苦面容，贫血貌，肝脏(+)，蜘蛛痣(+)，肝肋下未触及，脾肋下4cm，腹部移动性浊音（一），肠鸣音亢进，生理反射存在，病理反射未引出。入院后检查：NVBC3.6×10／L，Hb58g/L，PLT26×19/L；PI'A54.6%；ALT67.0U/L，AST38．OU/L，TBIL18.2umol/dl，DBIL0.9umol/dl，TP73.5g/L，ALB37.2g/L;血氨正常；自身免疫抗体检测（一）；CMV、EBV、HCV、HAV、HEV和r-mv抗体均阴性；HBV标志物：HBsAg(+)，抗HBs(-)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，抗HBc(+)，Ptes-1(+)；呕吐物及大便检测：潜血阳性。B超检查：门脉内径14mm，脾厚72mm，脾静脉内径8mm，腹水（一），B超诊断：肝硬化、脾大、门静脉增宽。入院诊断：乙型肝炎后肝硬化，失代偿期并发①食管胃底静脉出血；②失血性休克；③脾功能亢进。入院后经补液、输血和改用善宁持续降门静脉压等综合治疗，，以及持续重力牵引下行三腔管食管胃底静脉压迫止血后，血压稳定在10/.~11/7。10kPa，脉搏80~90次/min，休克已基本纠正，出血也得到不同程度的控制，但患者仍排暗红色血便，每日3~4次，每次约100一200ml，从三腔管可抽出胃内暗红色血液。现为入院后第2天，输血2000ml后血色素未见上升，今早急查结果为57g/L。（二）主治医师本病例慢性乙肝病史11年，3年前已诊断为乙型肝炎肝硬化，本次是因呕血、便血而入院，因此，"乙型肝炎后肝硬化，上消化道出血"诊断成立，肝硬化上消化道出血的部位临床最常见的是食管静脉，其次是胃底静脉，消化性溃疡和癌性肿瘤出血次之。食管胃底静脉出血是肝硬化出血死亡的主要原因，来势凶猛，幽血量大，死亡率高。本病例出血量大，病人很快处于休克状态，符合食管胃底静脉出血的临床表现，经降门脉压药物治疗和三腔管压迫止血后，病情好转，休克得到纠正，因此，"肝硬化食管胃底静脉出血"诊断成立。但用三腔管压迫后，胃内仍可抽出暗红色血液，说明胃内仍有出血，很可能在食管、胃底静脉出血的同时合并有消化性溃疡或黏膜出血，有待于胃镜检查。（三）副主任医师病史明确，"乙型肝炎后肝硬化，上消化道出血"诊断成立，"失血性休克"和"脾功能亢进"的诊断依据也充分。入院经2天治疗后，休克已纠正，出血得到一定控制，但三腔管内抽出暗红色血液，以及血色素经大量输血后仍持续不升，同时伴肠鸣音亢进，暗红色血便不断，说明活动性出血仍继续。入院后，一直采用持续重力牵引下的三腔管食管胃底静脉压迫止血，在压迫止血的情况下，经生理盐水清理胃腔后仍可抽出暗红色血液，说明此时的活动性出血不在食管和胃底贲门口周边，而在胃的其他部位或十二指肠：①远离贲门口之胃底静脉或胃内血管瘤，出血量大，表现为呕血及便血，病人短时间内可进入休克状态，三腔管压迫难于奏效，降门脉高压药治疗在某程度上可达到一定的疗效，从本例治疗效果推断，属此类出血的可能性犬。②门脉高压性胃病是肝硬化门脉高压症常见的并发症之一，可表现为黏膜出血，其出血量通常较小，以便血为主，但也偶见出血量大者，表现为大量呕血和便血。此例患者肝硬化病史明确，门脉内径较宽，提示合并门脉高压症，因此，不排除门脉高压性胃黏膜出血的可能。③胃溃疡出血，临床较常见，以便血为主，溃疡波及动脉或大血管时，出血量大，可表现为呕血和暗红色血便。④癌性出血，肝硬化合并胃癌临床少见，主要以便血为主。⑤十二指肠出血，以便血为主，出血量大时可返流入胃，但很少出现呕血现象。治疗应加用局部止血药，如通过三腔管向胃腔内推注凝血酶和冰盐水混合液或肾上腺素等，并进行胃镜检查，以明确诊断，同时应加强三腔管的护理，每6~8小时放气一次，避免因压迫时间过长，造成食管黏膜缺血坏死。（四）主任医师基本同意副主任医师的诊断、分析和处理意见，本例发生上消化道出血-的主要原因考虑胃静脉或胃黏膜出血，不排除合并食管静脉出血的可能，十二指肠出血的可能性较小，胃癌出血也应除外。目前病人活动性出血存在，贫血严重，应加强输液、输血，防止休克再次发生，继续用善宁降门静脉压治疗，并尽可能做急诊胃镜检查，以明确诊断，在胃镜检查中，必要时行镜下治疗。三、第二次查厉（一）住院医师患者在前次查房的当天下午，拔除三腔管后即刻行急诊胃镜检查，镜下窥见食管中下段有2条蓝色条状静脉曲张，表面光滑，无幽血迹象，其他食管黏膜光滑；全胃黏膜充血水肿严重，黏膜呈广泛性出血，胃腔内有大量暗红色血液，伴血痂附着胃壁，胃及胃体黏膜呈蛇皮样改变，胃腔内未见静脉曲张、溃疡及肿物，十二指肠黏膜光滑。胃镜诊断：①食管静脉轻度曲张，红色征（一）；②门脉高压性胃病（重度），伴广泛性胃黏膜出血。并在镜下喷洒凝血酶止血。患者返回病房后，经口服凝血酶及继续用善宁降门脉压等治疗后，病情逐渐好转，大便转黄。现病人一般情况良好，血色素为71g/L，肝功能正常。（二）主治医师经胃镜检查，患者出血原因明确，为"门脉高压性胃病"出血，经生长抑素降门脉压及局部用止血药止血等综合治疗后，出血被控制，病情恢复良好。从本病例也提示我们：①对于肝硬化上消化道出血者，除考虑常见的食管胃底静脉出血外，还应考虑门脉高压性胃病出血，特别是三腔管压迫仍未能控制出血的患者。②只要条件允许，应争取及早做胃镜检查，以明确诊断，必要时行内镜治疗，因内镜是治疗上消化道出血行之有效的方法，即使是食管胃底静脉曲张出血也可镜下行曲张静脉的硬化或套扎治疗。（三）副主任医师本病例出血的原因诊断是明确的，为"肝硬化并发门脉高压性胃病出血"o门脉高压性胃病出血导致怵克，临床较少见，主要通过胃镜检查诊断。门脉高压性胃病通常分"轻度"和"重度"两型，"轻度"内镜下表现为胃黏膜充血水肿，黏膜呈蛇皮样（也有学者称之为马赛克或镶嵌样）改变，"重度"是在"轻度"病变的基础上发生黏膜出血，黏膜出血可表现为散在的点状或片状出血，也可表现为广泛出血，临床以便血多见，出血严重者，可表现为呕血和便血，甚至休克。治疗以降门脉压为主，联用局部止血药，如口服或镜下喷洒。本例为典型的重度门脉高压性胃病出血，有其特征性：①出血量大，表现为呕血和便血，呕出的血液为暗红色或咖啡样，同时伴有休克的症状和体征。②三腔管压迫不能控制出血。③降门脉压治疗和局部喷洒止血有效。本病例提示我们，胃镜是诊断上消化道出血最直观、最准确的方法，同时也是治疗出血的重要手段之一。（四）主任医师同意副主任医师的诊断和分析意见。门脉高压性胃病是肝硬化门静脉第三章肝硬化⑧高压症的并发症之一，据文献报告，在肝硬化上消化道出血的患者中，有近100-/0的出血来自门脉高压性胃病，其出血量可大可小，出血量大者可表现为呕血和便血，甚至休克，其呕吐的血液呈暗红色或咖啡样，而食管静脉曲张出血，一般出血量大，呕吐的血液中多有鲜红色血'液，这是两者区别之处。门脉高压性胃病出血的治疗，主要通过降低门静脉压力实现，常用的药物有：①血管加压素，通过收缩内脏血管，使门脉血流减少，从而降低门脉内压。②生长抑素及其衍生物，能选择性地减少内脏血流，快速而有效地降低门脉压。③p受体阻滞剂，通过减慢心律，降低心输出量，达到降低门脉压的目的。④其他，如血管扩张剂可通过扩张血管达到降低门脉压的目的。本病出血虽然已控制，但门脉高压仍存在，因此，可长期给予口受体阻滞剂--"心得安"和血管扩张剂--"消心痛"联合口服治疗，从而降低门脉压，预防胃黏膜再次出血。（王贞彪）王贞彪，首都医科大学附属北京佑安医院消化1科主任医师