主诉

　　患者女性，56岁，
主因间断发热伴上腹不适4月余入院。

现病史

患者入院前4月无明显诱因出现寒颤、发热，体温38C~40℃之间，伴上腹胀满隐痛，食欲不振，恶心，欲吐，二便正常。病中无明显头痛、头晕，无咳嗽、咳痰。当地医院查血常规：白细胞17，7×109/L;肝功能提示：转氨酶正常，低蛋白血症(白蛋白22g/L)；腹部B超提示：肝左叶可见约8cm×10.4cm中强回声光团，内部回声不均，边界不清，并门静脉宽1.2cm．可见栓子形成。诊为“肝占位变（肝癌？）”并予以保肝对症及抗生素治疗。半月后体温曾一度下降至低热（37.5℃左右），持续3天后体温再次升高，继续外院对症治疗，病情反复不稳定。与入院前2月，患者仍发热，汗出，消瘦明显，就诊于天津医科大学总医院，经CT检查考虑“肝占位变（肝癌），腹腔淋巴结肿大”，继续对症治疗。不见好转，为寻求中西医结合诊疗，遂就诊于我院，经门诊以“发热、肝占位原因待查”收住肝胆内科。患者发病以来体重进行性下降20kg。

既往史

既往5年前确诊“糖：尿病”并家族史阳性，长期自服“糖适平”，血糖控制不佳o否认输血史及烟酒嗜好，否认传染病及其他遗传病史。

查体

体温38.8cC，脉搏84次/nun，呼吸20次/min，血压13.3/7.98kPa，神志清楚，精神尚可，自动**，消瘦，轻度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，肝脏(+)，前胸可疑蜘蛛痣2枚，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹部饱满，尤剑突下明显隆起，压痛(+)，肝上界右锁骨中线第六肋间，肋下2cm，剑突下8cm，质硬，表面凹凸不平，肝区叩击痛明显，腹部移动性浊音(++)，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查

入院后查血常规：白细胞15.1×10／L，中性粒细胞比例86.g%，红细胞3.76×1012/L，血红蛋白97g/L，血小板540×10／L;尿常规：葡萄糖（+十+）；便常规：（一）；HBV(-)；HCV(-)；肿瘤标志物：AFP(-)，癌胚抗原（一），铁蛋白492.85ng/ml，糖类抗原（一）；ANA(+)(1：100)；肝功能显示：ALT、AST正常，y-GT122U，ALP158U，BIL均正常；A/G倒置25/39g/L;GLU17.3mmol/L;血培养（一）；肾功能正常。临床诊为“肝占位，肝脓肿不能除外”，为进一步明确诊断．建议肝穿病理（患者及家属拒绝）。

诊治经过

故临床以抗感染、降血糖治疗为主，并加强抗生素力度及加强支持疗法。
　　患者发病近6月余，在我科住院2月经抗感染及对症治疗后患者自觉症状消失，肝功能正常，外周血象正常，B超显示病灶消失，痊愈出院。4周后***复查，无变化。

【处理】 　　二、第一次查房　　（一）住院医师患者中年女性，既往无肝病史，临床以发热伴上腹不适发病；体检特征：发热、消瘦、轻度贫血貌，无黄疸，肝大，质升高，中性粒细胞明显升高，病毒标志（一阻酶轻度升高，血糖升高，自身抗体：抗核示肝左叶占位性病变，并见门静脉栓子形尿病外可能存在两个病不能除外：　　(1)自身免疫性肝炎(Am)：诊断依据一慢性严重的肝损伤，且病毒阴性，而自身抗体阳性。　　(2)肝占位变（肝癌）：诊断依据：患者有一慢性肝损伤，影像学提示肝左叶8cm×l0．4cm占位，并见门脉栓子，腹腔淋巴结肿大。消瘦、发热说明是肝癌晚期的坏死，毒素吸收热并慢性消耗。但是我还是觉得临床上有些不清楚的问题，我想请教上级医师：　　(1)抗核抗体1:100，滴度较低，并蛋白倒置，只靠这两点诊断AIH可否？　　(2)肝占位病变客观存在，如何诊断“肝癌”是原发性还是继发，该患者临床如何鉴别？　　(3)肝脓肿是否可排除？　　（二）主治医师该患者临床症状、体征及实验室、影像学等特征，住院医师表达很清楚，我不再重复。先回答你提出的问题，然后再做该病例的分析。首先关于AIH，临床具有其明确的诊断积分系统，从性别、生化（AIP/AST;血清球蛋白或IgG与正常比值），自身抗体，肝炎病毒标志，用药史，饮酒史，肝脏病理学等多项参数的总积分来确定。茌治疗前：总积分>15，为明确的AIH，总积分10~15为可能的AIH；治疗后总积分>17为明确的AIH，总积分12~17为可能的AIH。你可以按AIH的诊断积分系统做一下计算，看看总积分水平来明确诊断。因此该患者光凭这两点AIH的诊断不能确立。第二个问题，关于原发和继发性肝癌的鉴别问题。所谓原发性肝癌主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌和肝细胞及胆管细胞混合癌三种细胞类型。我国原发性肝癌90%以上为肝细胞癌，其他两个类型各占不到5%0原发性肝癌是世界上发病率最高的10种肿瘤之一。占全世界每年新发现肿瘤的4%0我国原发性肝癌病例数约占全世界总数的43.7%o病因学虽尚不完全清楚，目前认为肝炎病毒（尤其乙、丙肝炎病毒）、黄曲霉毒素、饮水污染为其主要病因。在我国约90%的原发性肝癌病人有HBV感染的证据。我国原发性肝癌患者中HCV感染率较低，约为7.3%一11.1%0所谓继发，我们理解为转移癌。肝脏作为全身血液循环的中间过滤器，肝脏是实体瘤常见的转移部位，约1/3的肿瘤可累及肝脏。除脑癌外，几乎所有肿瘤均可转移到肝脏。就是说肝转移癌均有原发的脏器肿瘤，最常见的是胃肠道、肺、乳腺癌和黑色素瘤。那么，绪合我们这个病历，综合其全部临床资料，它既没有原发性肝癌的病因（乙、丙肝病毒，黄曲霉毒素、水污染等因素），也没有发现全身其他脏器的病变。我认为这两个诊断证据均不足，均不能确立。该患者临床特征很明确，以发热寒颤急性起病，外周血象提示白细胞增高，特别是中性粒细胞明显升高，影像学肝占位。应首先考虑肝脏脓肿，其反复发热很可能与抗生素使用不合理有关，加之有糖尿病史，影响其感染的控制。体重的进行性下降很好理解，高热、感染、毒素的**引起的消化道症状及消耗所致。关于门脉检查可复查B超，进一步明确。肝功能白蛋白的下降，可以考虑为由于肝脏巨大脓肿，影响肝脏功能，加之感染和消耗蛋白，是否为一过性减低。应密切注意病情变化，动态监测肝功能指标，自身抗体可再复查。不知我讲得清楚否？另外我请教主任两个问题：①肝脓肿诊断能否确立？此病例能否用一元论解释？②·篷钮}．治疗上再给予指导。　　（三）主任医师我认为主治医师对此病例分析得比较透彻，我基本同意。这个病例可　　以用一元论解释。患者急性起病，发热、寒颤、肝内8cm×10.4cm的巨大占位变，肝炎病毒（一）o既往无肝病史，因此首先要考虑肝脓肿，那么是细菌性的还是阿米巴性肝脓肿？这两个病都有发热、肝区痛、肝肿大压痛等症状，实验室检查也非常相似。但细菌性肝脓肿起病更急，病情更严重。病情发展较快，很快出现重病容、消瘦、贫血。肝肿大不如阿米巴肝脓肿，但压痛明显，外周血白细胞升高，中性粒细胞明显升高达800-/0~90%以上。肝穿刺可抽出小量黄白色脓液，细菌培养多可发现大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等。很遗憾这个患者拒绝做肝穿，否则这是确诊的金指标。关于阿米巴肝脓肿，它是阿米巴病的常见并发症。致病性溶组织内阿米巴侵入结肠壁后，滋养体可以进入肠壁静脉或淋巴管并循血流或淋巴液进入肝脏和其他器官导致局部血管栓塞、组织梗死。滋养体自血管内释出，液化梗死的肝小叶，形成许多微小的脓肿，并融合成大的脓肿。在阿米巴肝脓肿病人中其发病与阿米巴痢疾有密切关系。一半左右的肝脓肿病人均有阿米巴痢疾史。其发病多发生在青壮年男性。通常傲粪便检查找滋养体或包囊，即可鉴别。此患者中年女性，城市居民，状况良好，否认阿米巴病史，因此不支持此病。关于治疗：①首先加强抗生素力度联合用药，以喹诺酮类为主加替硝唑。大剂量长疗程加用清热解毒中药动态监测血象、体温及腹部B超。②积极控制糖尿病，降低血糖。③加强支持疗法及对症治疗。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师患者入院45天，病史6月，调整抗生素治疗及对症治疗后，病情明显恢复，体温已持续正常两周，患者自述肝区疼痛基本消失，饮食较前增加，体重增长lOkg，查体显示：体温36.5℃，无贫血现象，心肺（一），肝区叩击及压痛明显减轻，腹水消失。实验室复查结果：外周血白细胞6.4×109/L，中性粒细胞65%;肝功能：转氨酶及转肽酶等均正常，白蛋白33g/L，明显恢复，A/G比值33/28g/L，抗核抗体（一），腹部B超提示：肝左叶可见一2.0cm×1.7cm稍低回声光团，边界不清，不规则。糖尿病改用胰岛素治疗后，血糖控制稳定。我想请教上级医师抗生素是否可停掉？　　（二）主治医师患者通过在我科规范治疗6周后，自觉症状基本消失，病情明显好转．实验室指标明显恢复，趋于稳定，B超提示病灶明显缩小。治疗效果很好，建议抗生素可停用，避免长期大量使用抗生素，引起菌群失调。但可继续中药清热解毒维持及对症治疗。分析总结该病历：此患者细菌性肝脓肿诊断明确。两周后复查，酌情可考虑出院。　　（三）主任医师，完全同意主治医师分析，处理意见：此患者由于抗生素使用不当，加之糖尿病血糖水平始终未得以控制，导致疗效不稳定，甚至造成病情反复，加之影像学的不典型提示、肝功能的特殊表现均干扰该患者的诊疗，使得病史延长，恢复较慢。
【讨论】 　　对于肝脏占位性病变，要结合临床综合分析，通常肝脏占位病变包括肿瘤、血管瘤等等，各自有其症状、体征，实验室指标及影像学的特征。对于一个急性起病的肝占位，应首先考虑感染，影像学及实验室指标作为参考值而不是决定值。通过该病例，建议各级医师加强综合学科基本功的训练，提高综合医学知识。建议经常开展多学科参与的病例讨论，必然会提高诊断率。