主诉

　　高×，女，57岁，
主因发热、腹痛伴乏力、食欲不振2天于2005年6月3日凌晨入院。

现病史

患者于2天前进食油腻食物后出现腹痛、发热。腹痛部位是上腹部剑突下偏右，持续3—4小时，呈隐痛，无阵发性加剧。随后出现发热，呈一过性，持续4小时左右，最高达37.7℃，无畏寒、寒颤。同时伴有食欲不振、乏力、恶心，未呕吐，尿黄似浓茶色，皮肤无瘙痒，大便颜色略浅但非陶土样便，人北医三院，化验：肝功能ALT1132U/L，TBIL105.5umol/L，AKP192U/L，血淀粉酶正常。超声示：胆囊切除术后，肝外胆管无扩张。拟诊为急性肝炎，给予爱益和福佳治疗1次转至本院。患者无肝炎密切接触史，1995~1997年期间曾多次因间断发热，多在进油腻食物或劳累后出现，最高达38℃，伴腹痛，位于上腹部偏右，呈钝痛或隐痛，在外院分别给予喹诺酮类和头孢类抗生素（具体不详）治疗后缓解，并于8年前因“胆石症”行胆囊切除手术，术中输血800毫升，否认外伤，否认食物、药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

查体

神清，精神弱，面色晦暗，肝脏(±)，蝴蛛痣（一），皮肤、巩膜中到重度黄染，心肺听诊（一）o腹平坦，上腹部右侧腹直肌外缘有纵行长约15厘米的手术瘢痕，上腹部剑突下偏右压痛(±)，反跳痛（一），莫菲征(±)，肝、脾肋下及剑突下未及，腹部移动性浊音（一）o扑翼样震颤（一），踝振挛（一）o

辅助检查

血常规WBC5.7×109/L，RBC3.9×1012/L，HGB114g/LHCT410-/o，MCH28pg,MCV87fl,MCHC33%,PLT13×10/L,NEUT%80.7%,EOS%2.1%,Lymphocyte%32%．MONO%5%o尿常规：外观：淡黄色，透明，弱酸性；比重：1.018，蛋白质（一），酮体，白细胞满视野。毒性肝炎急性黄疸型；胆系感染；泌尿系感染。

诊治经过

　　身抗体：ANA1：320，AMAl:320(6月15日)；尿常规：WBC2～4/HPo超声显示：胆囊切除术后，胆囊床类似胆囊结构，考虑为胆囊残端膨大并结石形成，肝内胆管扩张原因待查，左肝内胆管慢性炎症病变，脂肪肝。共住院44天。因经济问题患者对自身抗体未能坚持随访。

【处理】 　　1．急性黄疸型病毒性肝炎患者既往无明确肝炎病史，此次起病急，出现乏力、食欲不振和恶心；皮肤、巩膜中到重度黄染；转氨酶和黄疸升高明显。患者查体有慢性肝病体征，曾有输血史，故不能除外慢性感染急性发作可能。　　2．胆系感染、泌尿系感染本次患者有腹痛、发热；体温升高(37.7℃)，皮肤、巩膜黄疸，右上腹压疼，莫菲征(±)。患者胆囊切除，胆肠吻合术，应注意肠道内细菌逆行性人胆道，发生胆系感染，必要时行肠道CT检查。外院查尿常规白细胞满视野，故应警惕泌尿系感染。本病例诊断、治疗方面有以下问题：①患者病毒性肝炎的诊断是否成立？②胆系感染、泌尿系感染的诊断是否成立？③是否应用抗生素，如何调整抗生素？　　（二）主治医师患者既往有手术输血史，本次急性发作，以乏力、食欲不振等消化道症状为主。化验：肝功能受损明显，故考虑病毒性肝炎，急性黄疸型可能性大，慢性不除外。患者既往多次胆囊、小胆管、胰腺部位感染，且多次复发与饮食有关，出现反复低热及反复的腹痛。本次入院有低热和腹痛，化验检查中NEUTo-/o、转氨酶、ALP、CGT、TBA偏高，故不能除外因胆系感染致继友性肝脏炎症。但通常此类转氨酶增高幅度较低，患者超声提示：肝脏高回声区且存在肝内胆管扩张。结合患者反复手术病史，故应除外肿瘤占位的可能。患者尿中YVBC升高，泌尿系感染明确。故此患者的诊断可考虑为肝功异常原因待查（急性黄疸型病毒性肝炎，慢性不除外）；胆系感染；肝内占位性病变待除外；胆管结石；泌尿系感染。患者有口干和眼干，牙齿松动，应除外干燥综合征可能。入院后应进一步检查肝炎病毒学指标，自身抗体、特种蛋白、肿瘤标志物及CT等项检查应予以完善，监测尿常规、血尿淀粉酶、血常规以明确诊断。鉴于患者感染明确，加用左克抗炎治疗，目前患者黄疸较重，肝脏损害较重，警惕重型肝炎的可能，加用维生素Ki、岩黄连、胰酶肠溶片、贝飞达、凯西莱等对症支持治疗。本病例病情重，病情复杂，治疗难度大，请上级医师进一步指导治疗。　　（三）副主任医师基本同意主治医师的分析，综合分析病例资料，目前应诊断：肝功异常原因待查（胆系感染；病毒性肝炎，急性黄疸型，慢性不除外；肝内占位性病变待除外；胆管结石）；泌尿系感染。患者肝功能受损明显，且我国以病毒性肝炎最为常见，故考虑病毒性肝炎，需完善血清病毒学指标进一步排除该诊断。患者超声提示：盱脏高回声区且存在肝内胆管扩张。结合患者反复手术病史，故应除外肿瘤占位的可能。应将肿瘤标志物及CT等项检查应予以完善明确排除肝内占位性病变。患者有口干和眼干，牙齿松动，必要时应给予完善唇黏膜活检、泪膜破碎试验等，进一步除外干燥综合征可能。　　（四）主任医师同意以上分析，进一步完善化验。三、第二次查房　　（一）住院医师经过抗炎、保肝、退黄、调节肠道菌群，以及其他对症支持力、食欲不振症状较前好转，但感染尚未完全控制。皮肤、巩膜中到重度黄染，蛛痣（一）o入院后尿常规中WBC5，10HP，PTA90.883%，血常规：WBCNEUI’%85.1%，肝功：ALT676U/L,AST339.3U/L,TBIL9.92mg/dl,DBIL5.54mg/dl,yGT432.1U/L，ALP206.2U/L，TBA184.Strmol/Lo肝炎病毒标志物全阴性，自身抗体ANA:1：1000(6月8日)，自身抗体亚型I、Ⅱ均为阴性。肝穿活检显示：小叶结构存在，肝细胞肿胀，排列拥挤，部分呈气球样变，肝腺泡Ⅲ带周围小泡为主的混合性脂变（约≤10%），偶见窦周灶性变，汇管区未见明显炎症及纤维化。①非特异性轻度肝细胞病变。②免疫组化：HBsAg(-)、HBcAg(-)、HCVNS5（一）。B超显示：胆囊切除术后，肝内胆管扩张，左肝内胆管慢性炎症改变。　　根据以上检查患者具有如下特点：　　(1)入院后经过抗炎、保肝、退黄、调节肠道菌群等治疗，消化道症扶有所缓解。　　(2)胆系感染缓解不明显。　　(3)ANAl:1000，余自身免疫抗体（一）o　　(4)肝炎病毒标志物（一）。　　(5)肝活检病理结果显示非特异性轻度肝细胞病变；免疫组化：HBsAg(-)、HBcAg(-)、　　HCVNS5(-)。　　(6)B超显示：胆囊切除术后，肝内胆管扩张，左肝内胆管慢性炎症改变。本病例诊断治疗方面有以下问题：①患者有没有发展为重型肝炎的可能？②患者有没有合并自身免疫性肝病的可能？③患者NEUTo-/o仍高，是否需要调整抗生素？请上级医师指示诊断及治疗意见。　　（二）主治医师患者目前诊断：肝功异常原因待查（胆系感染，脂肪肝）；泌尿系感染。经过前期积极有效的综合治疗，病情好转，证明我们的治疗是合理的、正确的。依据患者病史、临床特征、化验检查以及肝穿活检的肝脏病理特征，患者目前可排除病毒性肝炎，肝功能异常以感染解释。患者肝功能中转氨酶较前明显好转，但黄疸以及胆汁淤积仍较明显，自身抗体ANA滴度高，血常规中NEUT%仍高，考虑仍需加强抗感染治疗，以及减轻胆汁淤积的退黄治疗。　　（三）副主任医师患者是中老年女性，自身抗体ANA升高明显，加之有口干、眼干、牙齿松动的症状应考虑自身免疫性肝病o但肝穿活检不支持。鉴于部分患者在机体应激状态时有自身抗体的异常，可继续监测自身抗体指标的变化，进一步排除自身免疫性肝病的可能。治疗上调整抗生素，加强抗感染的力度。　　（四）主任医师同意目前患者肝功能异常的原因考虑为胆系感染所致，但还要进一步排除自身免疫性疾病。弥漫性结缔组织病的一个重要特点是血清中出现自身抗体，其中最常见且与疾病关系最密切的是抗核抗体(ANA)。ANA包含一组自身抗体，无种属和器官特异性，见于多种疾病，缺乏特异性。活动期系统性红斑狼疮(SLE)患者约99%（86%一100%）ANA阳性，其滴度也常>1:80，但它的特异性差。对于未经治疗的疑似患者，多次检查抗核抗体，若结果阴性，应考虑其他疾病的可能。ANA阳性本身不能确诊任何疾病，但ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断oANA阴性几乎可除外SLE的诊断。但应注意有5%的SLE病人ANA可为阴性，这其中大部分为抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，因为测定ANA通常用鼠肝或鼠肾做底物，而这些组织核内含SSA、SSB、Jo-l、rRNP抗原相对较少，所以不易测出其相应抗体。可加做人喉癌上皮细胞为底物的方法进行检测。其他结缔组织病：　　可见于盘状红斑性狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合征、血管炎等。在非狼疮性结缔组织病中，ANA阳性率为50%，ANA作为自身免疫性结缔组织疾病的筛选试验必须强调中高滴度。正常人只有少数ANA阳性。一般当血清稀释度1:4时，男性有3%阳性，女性有7%阳性，而80岁以上健康老年人阳性率可达49%0其他疾病如消化系疾病（如慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎）、造血系统疾病（如巨球蛋白血症、淋巴瘤、特发性自身免疫性溶血性贫血、恶性贫m）、感染性疾病、原发性肺纤维化、恶性肿瘤、重症肌无力、结核病等ANA也可阳性但滴度往往较低。服用某些药物如普鲁卡因酰胺、三甲双酮、胼苯哒嗪、苯妥英钠、异烟肼、磺胺类、保泰松、对氨基水杨酸等均可出现ANA阳性。但停药后即降至正常水平。需强调的是由于某些原因ANA可呈假阳性和假阴性。ANA主要用于自身免疫性结缔组织病的筛选试验，因为低滴度的ANA可在感染、肿瘤及正常人中出现，未加稀释的正常人血清约1/3也可呈阳性反应，一般滴度在1：40以上应考虑结缔组织病可能，ANA>1：80有较大临床意义。针对此患者的ANA阳性且滴度较高，我们应进一步追问病史及做相应检查。以明确ANA阳性与此次肝功能异常的关系。　　此患者病初以腹痛发病，凡腹痛患者应从以下几方面了解病史：年龄、性别、腹痛的特点（起势与诱因、发展过程、疼痛程度与性质、疼痛定位、与进食排便的关系等）、伴随症状等。如中老年应多考虑胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤及血管疾病，女性患者要考虑盆腔器官病变。急起并在短期内腹痛加剧者多为急性腹腔内脏炎症、结石或肠梗阻。慢性腹痛一般发生隐袭，发展缓慢，程度较轻，但可阵发性加剧多见于消化道溃疡、慢性胆囊炎等。腹部隐痛或钝痛多提示内脏性疼痛。大多腹痛的初始部位呈现内脏性疼痛的特点。疼痛伴发热提示腹腔内脏炎症性病变，如急性阑尾炎、胆道感染、腹膜炎等o此患者年龄57岁，属中老年；腹痛发展缓慢，程度较轻，腹痛似与饮食有关；疼痛部位于右上腹；疼痛伴发热均提示腹腔内脏（如胆系或胰腺）炎症性病变。　　胆道感染是常见疾病，按发病急缓分为急性和慢性两种。按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类。胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和非结石性胆囊炎。胆道感染与胆石症常为因果关系，胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。多数急性胆道感染常表现为右上腹痛痛、发热、局部压疼，可伴有黄疸、白细胞增多，典型病例诊断不难。但非典型胆道感染缺乏以上典型症状容易误诊。其中胆囊摘除后综合征值得注意。其原因为①不理想或不充分的手术结果，残留结石、胆管炎；②手术并发症包括胆管损伤、胆管狭窄、胆汁瘘等；③手术后并发症，包括再发胆石、再发胆管炎、括约肌炎、括约肌部狭窄、手术后粘连等。此患者必要时可请外科会诊。我们可内科对症治疗。
【讨论】 　　(1)注意非典型胆道感染的不同表现已减少误诊可能。　　(2)此患者应继续随访自身抗体阳性的原因，是否是在自身免疫性肝病基础上的胆道感染？