主诉

患者，男，38岁
主因“腹痛、腹胀3d”入院。

现病史

患者于3d前饮酒后出现下腹部拧绞样疼痛，呈阵发性，伴有腹部憋胀，感恶心，未呕吐，无发热、心慌、气短，就诊于县医院给予“胃肠减压、抗感染”等治疗，患者腹痛缓解，腹胀进行性加重，尿量明显减少，转诊市人民医院，急诊科以“腹水原因待查”收入消化科。发病以来患者精神欠佳，未进食，尿少，每日约200～300ml，大便量少，无**停止排气。

查体

T：36.4℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
入院时查体：神志清楚，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律84次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁柔韧，无明显压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅助检查

入院前急诊化验血淀粉酶62U/L；血常规：白细胞9.1×109/L，中性粒细胞比例69.9%，血红蛋白157g/L；腹部B超：大量腹水、胆囊炎，胆囊内沉积物、胰管扩张。

诊治经过

入院后化验肝功大致正常；肾功能：尿素氮17.6mmol/L、肌酐409μmol/L；尿常规：尿蛋白+、红细胞4～6个/高倍视野、白细胞8～10个/高倍视野；诊断性腹腔穿刺化验腹水常规提示为漏出液。给予静点“左氧氟沙星”、“法莫替丁”、“肝泰乐”、“维生素C”、“维生素B6”、“速尿”及补液治疗，患者腹胀稍好转，尿量增加，入院后24h排尿约1000ml。入院第2天复查肾功能：尿素氮19.52mmol/L，肌酐464μmol/L，CO2合力15mmol/L。尿常规：蛋白++，潜血+，红细胞0～2个/高倍视野。请肾内科会诊考虑存在急性肾功能衰竭，于入院后第2天转肾内科。转肾内科后给予静点“头孢哌酮舒巴坦”、“灯盏花素”及补液治疗，入院后第4天查泌尿系彩超示：膀胱充盈差，前列腺中心部可见一强光斑，后无声影。于入院第7天行血液透析1次，后患者尿量增加，每日约2000～3000ml，双下肢水肿逐渐消退，但仍诉腹胀明显。复查肾功能：CO2结合力12mmol/L，尿素氮18.8mmol/L，肌酐291μmol/L，钾4.79mmol/L，钠128mmol/L，氯100mmol/L；肝功能：总蛋白71g/L，白蛋白40g/L。入院后第13天请消化科会诊，以“腹水原因待查：腹腔内肿瘤不除外”转回消化科。转回消化科后当天下午腹腔穿刺放腹水约2000ml，送查腹水常规：比重1.010，蛋白14g/L，李瓦特试验阴性，细胞数0.3×109/L，淋巴细胞46%，中性粒细胞54%，腹水淀粉酶451U/L。刚放完腹水后患者腹胀明显减轻，精神好转，查体腹部平软。但5h后患者再次诉腹胀明显，难以平卧及入眠，查体：腹部膨隆明显如初，腹壁紧张，压痛不明显。追问病史：患者平素体健，于发病当天曾饮大量白酒（约0.5kg），饮酒后患者意识欠清，到县医院就诊前经过记忆不清，否认有明确外伤史。据家属回忆：患者发病当天因下腹部拧绞样疼痛，伴尿痛、血尿及会**不适，就诊于该院查血常规、血淀粉酶、腹部CT未见异常，腹部B超示“尿潴留”，给予胃肠减压、抗感染、解痉对症等治疗，患者腹痛缓解，但腹胀进行性加重，尿量明显减少。结合病史体征，其腹水原因高度怀疑为饮酒后膀胱破裂尿漏所致腹腔积液，继发肾后性急性肾功能不全。转回消化科后第2天（入院后第14天）请泌尿外科会诊，建议导尿，留置导尿后见尿液持续流出，流至2000ml时夹闭尿管，予盐水500ml+亚甲蓝1.5ml注入膀胱，注入50ml时腹穿抽出淡黄色微蓝腹水，注入150ml时再次腹穿抽出淡蓝色腹水，证实膀胱腔与腹腔相通，予持续导尿，转外科治疗。转泌尿外科后第3天（入院后第16天）行膀胱破裂修补术，术后10d痊愈出院。

诊断结果

入院诊断：腹水原因待查：酒精性肝硬化合并腹水？胆囊炎。

【既往病史】 既往健康状况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术史。长期饮酒20余年，平均每日酒精摄入量50g以上。