【病案介绍】
主诉
患者男性，33岁，因"发热、腹泻、低血压伴皮肤瘀斑3日"于2004年11月9日入院。
现病史
患者4天前宰杀病猪、饮酒后于次日凌晨3时左右出现发热、寒颤、畏寒，体温高达39℃，伴有头晕、腹泻、里急后重，大便5次/日，为黄色软便。在当地乡医院给予头孢类抗生素治疗（药名不详），病情无明显缓解。11月7日转往当地县医院就治，给予头孢曲松钠（罗氏芬）抗感染，体温仍达38℃以上，并出现一过性低血压（60/40mmHg）及无尿约10小时，经治疗后当日24小时尿量达2680ml.查血WBC18.7×109/L,Hb144g/L,PLT54×109/L,血尿素氮（BUN）3.72mg/dl,血肌酐（SCr）1.08mg/dl,尿蛋白（-）。11月8日患者病情渐加重，神志欠清晰，遂转往本院急诊就治。查血WBC24.6×109/L,Hb133g/L,PLT15×109/L,丙氨酸转氨酶（ALT）216U/L,天冬氨酸转氨酶（AST）335U/L,血BUN59.36mg/dl,SCr3.07mg/dl,尿酸（UA）555μmol/L,尿蛋白（-），腹部及双肾B超检查未见异常，为进一步诊治收入院。患者以杀猪为生，经常饮白酒约6~7两/日。曾于发病2日前有右下肢胫部擦伤史。发病当日曾宰杀病猪2只（病种不详，当地无确切动物疫情），当晚饮白酒5两左右。
查体
：T38.2℃，BP102/65mmHg,HR96次/分，R22次/分。精神差，平车推入病房，烦躁、多动，意识欠清晰。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑，较大瘀斑中心有坏死，胸部及腋下皮肤无出血点，全身皮肤无黄染，巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。眼睑及球结膜无充血、水肿。咽稍红，软腭未见出血点。心、肺检查无异常。腹肌紧张，上腹部压痛可疑，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，双侧膝反射正常，巴氏征（-）。
血液检查血常规：WBC16.6×109/L、N95%、L3%,Hb119g/L、PLT13×109/L,网织红细胞1.9%;血生化：白蛋白27.8g/L、球蛋白16.7g/L,总胆红素76.5μmol/L、直接胆红素59.2μmol/L,ALT159U/L,AST130U/L、乳酸脱氢酶（LDH）452U/L、γ谷氨酰转肽酶（γ-GT）359U/L、肌酸磷酸激酶（CPK）674U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）23U/L.BUN43.12mg/dl,SCr1.58mg/dl,血电解质正常；空腹血糖7.87mmol/L,血淀粉酶467U/L;动脉血气PH7.468,PO264mmHg,HCO3-26.6mmol/L,BE3mmol/L,TCO228mmol/L,SO294%;凝血、纤溶：凝血酶原时间（PT）9.3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）22.2秒，纤维蛋白元（Fbg）139.9mg/L,凝血酶时间（TT）16.2秒，鱼精蛋白副凝试验（3P）（+）；DD-二聚体1.0mg/L,纤维蛋白降解产物（FDP）12mg/L,外周血红细胞碎片试验（+），试管法凝血时间12分，血块开始收缩时间30分。其他相关血液学检查：C反应蛋白（CRP）63mg/L,抗"O"75.9IU/L,血细菌培养（-），出血热抗体（-），冷凝集试验（-），抗血小板抗体（-）；抗核抗体（ANA）、ds-DNA、抗肾小球基底膜/肾小管基底膜（GBM/TBM）抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞抗体均阴性。乙肝、丙肝病毒标志物（-）；外周血CD4+T淋巴细胞268/mm3,CD8+T淋巴细胞160/mm3.尿液检查尿蛋白（-），尿沉渣红细胞1.0万/ml,无管型及白细胞；尿淀粉酶329U/L,尿NAG酶19U/gocr,尿C3及α2阴性，尿渗量783mOsm/kg.H2O,尿Na+37mmol/L,肾衰指数0.59,钠滤过分数0.4%,尿培养（-）。粪常规（-）。心电图：窦性心动过速，心律102次/分，PR间期延长。X线胸片：两肺底可见少量积液伴肺膨胀不全，余未见异常。腹部B超：胸、腹腔少量积液，胆囊壁增厚，肝、胰、脾未见异常；双肾偏大，左肾113mm×56mm×51mm,右肾110mm×54mm×52mm,双肾形态、结构正常。头颅CT平扫：未见异常。腹部CT平扫及增强：胰腺稍肿大、包膜不清，肝、胆、脾、肾未见异常。眼底检查：眼底静脉血管稍迂曲，余未见异常。骨髓穿刺：粒系增生活跃，异常淋巴细胞4.5%,红系增生低下及巨核细胞成熟不佳。
全部评论
本例患者是由重度感染所引起的严重脓毒症,经有效抗感染及持续血液净化(CBP)治疗取得良好疗效。该患者虽有短暂的肾功能异常,经纠正容量不足等治疗后,肾功能、尿量迅速恢复正常,此时CBP治疗的目的已非传统的清除体内代谢产物、纠正电解质、酸碱紊乱和保持液体平衡,而强调其保持血流动力学和维持免疫内环境稳定乃至“免疫调节”的作用,以及发挥其多脏器支持功能。 由感染等因素介导的炎症反应中,在炎症因子的相互作用下,凝血系统、补体系统等亦被异常激活,NO释放增加,从而导致广泛的内皮细胞损伤、毛细血管渗透性增加、血液动力学紊乱、微循环血栓形成和组织、器官缺血。本例患者发病过程中,可能由于脓毒症导致白细胞介素、内皮素以及前列环素E2、肿瘤坏死因子等细胞因子、炎症介质大量释放,引发广泛的血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性和血小板破坏增加,造成患者血小板数目减少、纤溶、凝血指标异常,进而发生弥漫性血管内凝血,并与炎症介质一起介导了多脏器功能障碍的发生。经抗感染、HVHF、血浆透析及对症治疗,适时输注浓缩血小板、冷沉淀和新鲜冰冻血浆,使上述出凝血机制的异常得到及时、有效的纠正,各脏器功能迅速恢复。 近来CBP在脓毒症患者中的应用受到广泛关注。既往很多学者试图根据脓毒症患者所处的不同阶段,给予相应的免疫抑制剂或免疫增强剂治疗,然而大多数的研究结果表明,其疗效不十分肯定,甚至有较为明显的毒副作用。其原因除可能与致病微生物的种类、感染的严重程度、患者的并发症、基因多态性等多种因素相关外,还可能与脓毒症患者体内各种细胞因子产生的时机、半衰期的长短、细胞因子之间的相互作用、机体免疫状态的演变等因素相关。在脓毒症的发生过程中,细胞因子或炎性介质之间存在着网络系统的关系,而上述免疫治疗只能在一定程度上阻断介质和炎性细胞混杂网络中的某一条途径,无法从根本上解决问题。目前认为以CBP为基础的多器官支持治疗(MOST)在脓毒症的治疗过程中发挥着越来越重要的作用,CBP对心、脑、肾等重要脏器的支持功能显得尤为重要。采用CBP尽快维持机体内环境稳定、恢复机体免疫功能和减少内皮细胞损伤是决定脓毒症患者生存和预后的关键。在CBP基础上,可以为针对各脏器损伤采取进一步特异性、有效的治疗争取宝贵的时间。本例患者的有效救治,进一步验证了CBP在严重脓毒症患者治疗中的良好作用。 多中心临床研究表明,在对脓毒症进行常规治疗(如及时清除局部感染灶、维持血液动力学稳定及呼吸支持治疗)的同时,给予CBP能够连续性、非选择性的清除脓毒症时体内过度生成的促炎及抗炎介质,能改善脓毒症患者单核细胞分泌功能,提高其抗原递呈能力,使体内致炎因子和抗炎因子(Th1/Th2)达到平衡,保持机体内环境稳态,并且采用高容量血液透析治疗脓毒症较其他传统血液置换术或血液净化治疗措施更为有效。CBP的上述作用并不仅仅依赖于对液体平衡的调节,其作用远远超出过去传统观点所认为的单纯性清除体内过多的水分和溶质、保持机体酸碱平衡和血液动力学稳定等功能,具有维持机体内环境稳态,乃至“免疫调节”的作用。因此,CBP作为一种针对脓毒症的非特异性治疗手段受到越来越多的重视。 本例患者病程中存在明显高胆红素血症及肝功能异常,既往对于高胆红素血症多采用血浆置换和分子吸附再循环系统(MARS)治疗,血浆置换及MARS二者在清除胆红素效果方面无明显差异。但MARS机器和治疗费用昂贵,技术方法繁琐,目前国内多数医院尚未普及;而血浆置换因为大量异体血浆进入体内,容易引起血源性疾病的传播、异体血浆过敏、发热、枸橼酸盐中毒、短期内水钠潴留及水肿加重,同时置换出大量的自体血浆而使体内大量有用物质丢失等较多的不良反应而限制了其应用。根据我们的以往研究,血浆透析对患者直接胆红素、间接胆红素和血氨的清除率与血浆置换及MARS无明显差异。而且,血浆透析与血浆置换及MARS相比具有操作简单,成本低廉的优点,国内大多数医院均可普及。其原理主要是采用外源性血浆作为透析液,外源性血浆与患者血液在半透膜两侧进行物质交换,通过外源性血浆及吸附剂的吸附作用,将患者血液中毒素转移至膜外进而被清除,以达到治疗效果。针对本例患者,在常规HVHF基础上进一步给予血浆透析治疗,使患者肝功能迅速好转,总胆红素、直接胆红素等指标均明显下降,治疗效果明显。
治疗及转归 患者入院时病情危重,在重度感染的基础上存在DIC和多脏器功能障碍。入院后立即给予积极的综合性治疗,在应用头孢曲松钠(复达欣)联合甲硝唑等强化抗感染治疗的同时,予吸氧、补充血容量,并针对不同时期各脏器的损害及时采取相应的治疗措施。此外,为保持患者的血流动力学和内环境稳定,尽快清除体内的炎症介质,在患者入院当日即予高通量血液滤过(HVHF),采用AV 600滤器,置换液量4000 ml/h,血流量250 ml/min,连续进行144 h,并且每24 h更换一次滤器以增强治疗效果。为减少对患者凝血机制的影响,HVHF治疗中采用枸橼酸钠抗凝。由于患者存在明显高胆红素血症和转氨酶升高,在HVHF基础上还采用以人体血浆作为透析液进行了“血浆透析”(PHD)治疗,以清除患者体内过高的胆红素,并取得良好效果(详见图2)。 鉴于患者存在其他脏器功能障碍,在上述治疗的基础上采取相应的治疗措施。根据患者入院时伴有意识障碍,而眼底和头颅CT检查未见异常,确认无器质病变的基础上给予**30 mg持续24小时泵入,次日下午逐渐停用镇静药物后,患者神志渐清醒。针对患者纤溶、凝血指标异常,背部、双下肢、手足部散在瘀斑、存在弥漫性血管内凝血,而血小板抗体阴性,先后输入浓缩血小板30 U、冷沉淀10 U和新鲜冰冻血浆600 ml,患者凝血功能逐渐恢复正常,皮肤瘀点、瘀斑逐渐消退。 入院后心电图检查提示患者有窦性心动过速,PR间期延长,心肌酶谱异常。入院后第2日患者曾出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,经扩容及阿托品治疗后,心律失常迅速消失。患者出院时血压128/84 mmHg,心律85次/分,律齐,无房室传导阻滞。 针对患者血淀粉酶、尿淀粉酶、空腹血糖升高,腹部CT平扫及增强提示胰腺稍肿大、包膜不清,存在胰腺炎性病变的情况,在禁食、抗感染、血液净化治疗的基础上,持续给予生长抑素泵入(3 mg,1次/12小时),经持续5天治疗后,患者阳性体征消失,恢复进食,出院时血淀粉酶229 U/L,尿淀粉酶263 U/L。 经过上述综合治疗后,患者各脏器功能逐渐改善,并迅速恢复正常,住院15天后痊愈出院。
病情分析 原发病的诊断:患者病史有以下特点:①青壮年男性、病程短、起病迅速、病情凶险;②居住在农村,职业为屠户,秋冬季节发病;③存在明显诱因,发病当日曾宰杀病猪、饮白酒,并于发病2日前有右下肢擦伤史;④病程初期有发热、一过性低血压、心律快、意识障碍、高糖血症、高胆红素血症,血WBC、CRP增高等;⑤临床存在多脏器功能受损表现:包括血液、心肺、消化、肾、以及神经系统障碍等。根据患者上述特点,除考虑脓毒症外,还应着重排除流行性出血热和急性重症胰腺炎的可能。 患者虽有皮肤出血,但无球结膜水肿、充血,无软腭、腋前部出血点。病程中有一过性少尿、肾功能减退,但尿检无明显异常,尿蛋白、红细胞阴性,尿钠<40 mmol/L,尿渗量无明显下降,肾衰指数、钠滤过分数均<1。入院第二日患者肾功能即恢复正常(血BUN 20.8 mg/dl, SCr 1.04 mg/dl),不符合肾实质性急性肾衰,与流行性出血热所导致的肾损害不符,且出血热抗体为阴性,从而可排除流行性出血热。 患者于发病当日曾有饮酒史,血、尿淀粉酶均增高,但患者入院时并不具备典型急性重症胰腺炎体征,体检仅存在轻微可疑腹部压痛,无反跳痛,并在短期内上述症状消失。虽然CT提示胰腺稍肿大、包膜不清,存在胰腺损伤的可能,但胰腺周围无明显炎性渗出,CT评分不够急性重症胰腺炎诊断标准。此外,血糖、血钙变化亦较轻微,因此胰腺损伤可能为多脏器功能障碍的一部分,而非首要病因。 患者入院时外周血WBC异常增高(WBC16.6×109/L),伴发热T 38.2℃,虽然入院后多次血培养均阴性,但考虑到患者在院外已应用强力广谱抗生素治疗,因而血培养阴性难以排除细菌感染的可能。鉴于患者于发病前有右下肢擦伤史和发病当日曾宰杀病猪,高度提示患者此次发病与细菌感染相关。入院后针对细菌继续抗感染治疗后,患者外周血WBC水平和体温逐渐恢复正常(见图1)。结合患者病程初期有发热、一过性低血压、心律增快、意识障碍、高糖血症、高胆红素血症,血WBC、CRP增高等表现;考虑病人存在多脏器功能受损(包括血液、心肺、消化、肾、以及神经系统障碍);完全符合“2001年国际脓毒症定义会议”有关严重脓毒症(severe sepsis)的诊断标准。同时,患者出血倾向明显、血小板数持续低下、3P试验和红细胞碎片试验阳性,因此弥漫性血管内凝血诊断明确。 最后诊断:脓毒症 多脏器功能障碍综合征 弥漫性血管内凝血(DIC)