主诉

发热3个月，皮肤巩膜黄染1个月

【病例资料】 患者男，42岁。因“发热3个月，皮肤巩膜黄染1个月”于2006年10月入院。患者3个月前无明显诱因出现晚间发热，最高体温37．8℃，伴乏力，不伴畏寒、寒颤、咳痰、腹痛、腹泻等症状，1h后体温可自行降至正常，每日1次。随后出现对**性食物味觉过敏，伴食欲下降。2个月前就诊于我院，查丙氨酸转移酶(ALT)98U／L(正常值100fL)，可同时伴有白细胞和血小板的下降。Ret可正常或轻度升高。血涂片中可见较多大卵圆形红细胞。对贫血患者仔细分析血象结果至关重要，患者首次的血象符合大细胞正色素性贫血，白细胞偏低，血小板仅59×109／L，结合味觉过敏的病史，应想到巨幼细胞贫血，但因合并其他症状而未及时作出诊断。巨幼细胞贫血的典型骨髓象为红系细胞增生明显活跃并呈巨幼变，即胞体较正常大，胞核成熟晚于胞浆(核浆发育不平衡)。粒细胞和巨核细胞系也可出现类似的形态改变。血清叶酸和维生素B12含量测定可确诊。由于巨幼细胞贫血为骨髓内无效造血，巨幼细胞未出骨髓就被破坏，所以有以间接胆红素为主的总胆红素升高，LDH升高。LDH升高在除外肌肉源性后主要考虑溶血所致，本例就是以此线索为突破口作出诊断的。治疗巨幼细胞贫血在治疗上，叶酸缺乏者可口服叶酸5～10mg，每日3次；维生素B12缺乏者可肌注维生素B12100μg，每日1次，或200μg，隔日1次，直至血红蛋白恢复正常，必要时还需给予维持量维持。因有时不易确定是叶酸还是维生素B12缺乏，且叶酸和维生素B12的吸收代谢过程是相互影响的，故现多主张同时补充叶酸和维生素B12。补充治疗后临床一般症状会迅速改善，Ret通常于治疗后4～5d升高，MCV逐渐下降，粒细胞和血小板计数大多于7～10d恢复正常，血红蛋白大多于l～2个月恢复正常。诊断巨幼细胞贫血之后，若查内因子抗体阳性，则可诊断为恶性贫血。因为内因子可以与维生素B12结合，防止其在回肠中被肠酶或某些细菌破坏，维生素B12被回肠黏膜上皮细胞吸收入血。恶性贫血患者能产生内因子抗体，使内因子失去活性，从而导致维生素B12吸收障碍，导致恶性贫血。其治疗需要终身维生素B12的替代治疗。