【病历报告】 一位68岁男子因疲乏、咳嗽和外周血单核细胞增多到本院癌症中心就诊。病人的身体一直不错，直到大约7周前出现疲乏和咳嗽，随后出现排尿烧灼感和耻骨上部不适。在接受本院评估前大约3周，他到其初级保健医师处就诊。实验室检查结果见表1。医师的初步诊断是前列腺炎，给予他甲氧苄啶－磺胺甲唑（复方磺胺甲唑）治疗。一份尿样培养被报告有大肠埃希杆菌生长。6天后（接受本院评估前17天），病人返回其初级保健医处接受随访，他的泌尿系统症状消失，疲乏减轻。体检结果正常。EB病毒单核细胞增多症单斑试验结果阴性，尿试纸条筛查结果正常。其他试验结果见表1。他在接受本次评估前10天被转到一名血液科医师处就诊。其他试验结果见表1。10天后（本次评估当天），工作人员对此前患者在血液科医师处就诊时获取的外周血标本进行了流式细胞仪计数，结果显示有58％的髓母细胞，后者表达CD33、CD14、CD15、CD34、HLA-DR和CD64。工作人员既没有检测到贾纳斯激酶2（JAK2）基因的V617F突变，也未检出BCR-ABL易位。病人被紧急转到本院的癌症中心，当天晚些时候他在此就诊。他感觉良好，并且报告说没有寒颤、胸痛、气短、盗汗或体重减轻。他已婚，而且退休返聘。他曾在海军造船厂的办公室工作，还曾在古董汽车厂工作过，因此他有可能暴露于油漆和稀释剂。他过去吸烟斗，并且每天饮1～2份酒精饮料。他唯一使用的药物是阿司匹林（81mg/d）。他没有过敏反应。他的祖先来自西欧。两位同胞患有糖尿病，其子女和孙子们健康，而且没有白血病、淋巴瘤或血液病家族史。体检结果正常。血清电解质、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素和直接胆红素、钙与尿酸水平以及肝肾功能试验正常，其他检查结果见表1。医师实施了一次诊断性试验，并且做出治疗决策。
【病理讨论】 罗伯特?P?哈塞日安（Hasserjian）医师：诊断性试验包括骨髓活检和骨髓抽吸。活检标本的检查结果显示骨髓被大片的大细胞所取代，细胞核折叠，经常分叶，核仁明显，有大量的粉色胞浆。骨髓吸出物涂片显示，幼单核细胞占73%，原单核细胞占11%。细胞化学染色显示，原单核细胞和幼单核细胞α萘基丁酸盐（非特异性）酯酶阳性，髓过氧化物酶阴性，证实它们属于单核细胞谱系。骨髓流式细胞仪计数显示以CD33+、CD13+、CD117+/-、CD14-和CD4dim+细胞为主，其中一个亚组表达CD34。这组检查结果证实了伴有单核细胞分化的急性髓系白血病（AML）的诊断。该病例说明根据外周血形态学特征诊断AML的缺陷之一是：在其他医院进行的手工分类计数包含“非典型淋巴细胞”，回过头来看，这些细胞很可能是AML的幼单核细胞和原单核细胞。为了确定AML病人的不同临床病理学类型，并且预测病人的预后（例如该病人），当前世界卫生组织（WHO）的分类法除采用临床特点（例如骨髓增生异常综合征史或既往用过已知可引起髓系肿瘤的疗法，该病例不存在二者中的任何一种）外，还采用免疫表型、细胞遗传学和分子遗传学检查结果1。因此，医师对该病例实施了其他检查。一种异常核型——47,XY,+8,del(16)（q2?1q2?2）——被检出（图1D）。荧光原位杂交（FISH）检测法未显示影响CBFB和MYH11基因的染色体16倒位。这些检查结果不代表任何一种AML的特殊细胞遗传学分类，因此，该病例被分类为AML，未作具体分型。在这类病例中，核磷蛋白（NPM1）、CCAAT/增强子结合蛋白α（CEBPA）以及fms相关酪氨酸激酶3（FLT3）基因的突变分析，有助于对病人的预后进行分层2,3。特别是NPM1基因的点突变（在有正常核型和野生型FLT3基因的前提下）预示患者有良好的预后2。骨髓样本的聚合酶链反应分析显示没有NPM1突变。然而，医师检出了FLT3基因的内部串联重复（FLT3-ITD）（图1E）。虽然有人认为FLT3-ITD不能代表AML的一种***的遗传学类型（因为FLT3突变可发生于任何类型的AML），但它对患者的预后有负面影响4。该病例的最终WHO诊断是急性髓系白血病，未作具体分型（急性单核细胞白血病），有FLT3-ITD。
【治疗讨论】 比马朗舒·R.·戴伊医师：这例新近诊断为AML的患者68岁，这个年龄是该病患者确诊年龄的中位数。AML的预后因素：预后主要取决于年龄和细胞遗传学畸变。该病人的年龄>60岁，并且有8号染色体三体性，因此将他归入中危组，后者大约占所有AML病人的一半。该组病人对治疗的疗效反应各不相同，因此根据FLT3和NPM1基因状态病人被进一步分层3。此例病人有不良预后因素FLT3-ITD。老年AML病人的治疗：即使病人健康，体力状态良好，但我们知道，一项纳入65岁以上AML病人的回顾性分析显示，患者1年时的死亡率为86%，2年时仅有6%的病人生存5。因此，当与这例患者进行第一次重要谈话时，必须侧重于决定下列方案是否为最适合策略：标准的AML诱导治疗，用于临床试验的研究性疗法，或姑息治疗和支持治疗。然而包含蒽环类抗生素和阿糖胞苷的标准诱导方案使大约一半的老年AML病人完全缓解，但该患者3年时保持缓解的概率不到15%6,7，治疗相关死亡率可达到12%～50%8。此外，对于较年老的病人而言，还没有明确得到公认的标准缓解后疗法或巩固疗法。我们的病人体力状态好，没有共存病，我们对将他纳入一项新药临床试验的问题进行了讨论。Clofarabine是一种核苷类似物（从氟达拉滨和克拉屈滨获取的一种杂交分子），被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗急性淋巴细胞白血病，最近有人发现它是一种有效的药物，当研究性地用于较年老的AML病人时，其不良事件发生率可以接受9。因为该老年患者接受常规疗法的治疗相关性死亡危险高，所以他被纳入一项Ⅱ期临床试验（ClinicalTrials.gov编号NCT00373529），该试验在适应证外（off-label）采用5天clofarabine静脉注射的诱导疗法。他没有出现有临床意义的副作用，并且取得了完全缓解。老年AML病人的干细胞移植：因为AML很少通过单一疗程的化疗获得治愈，所以治疗通常涉及其他化疗，即巩固化疗。此例AML病人的年龄大，属于FLT3-ITD阳性白血病，因而处于高危状态，下一个挑战是为其提供一种巩固治疗策略，该策略可提高其治愈的机会和避免不能接受的治疗相关性副作用或死亡。现有的治疗选择通常包括附加性化疗后的异基因干细胞移植，或巩固化疗（包括或不包括自体干细胞补救）。对于有一种遗传学基础不良危险因素的病人（如此例病人），在进行异基因干细胞移植前，一种可清除所有骨髓成分的高强度清髓性化疗方案提供的5年生存概率为44%，优于采用附加性化疗（包括或不包括自体干细胞补救）的5年生存概率（≤15%）10。然而，该患者的年龄>60岁，使用清髓性预处理时发生移植相关性死亡的危险高（移植后3个月的该危险为27%，移植后3年的该危险为43%）11。有人观察到，发生移植物抗宿主病（GVHD）与无复发生存状况较好相关12,13，这个结果使人们认为有可能出现移植物抗白血病效应，可在不能忍受大剂量预处理方案的患者（如此例患者）中利用这种效应。数项研究显示了给≤75岁的病人进行非清髓性异基因干细胞移植是可行的，2年的总生存率为40%～60%14,15。作为病人首次缓解期间的巩固疗法，他在适应证外使用小剂量白消安和氟达拉滨进行非清髓预处理后，接受了一次HLA匹配的异基因干细胞移植术，干细胞来自有亲属关系的供者，他还在适应证外使用环孢素和吗替麦考酚酯预防GVHD。移植术后他恢复良好，于是出院，移植术后100余天不需再住院，此间没有出现GVHD。出院前病人停用吗替麦考酚酯，并且继续使用小剂量环孢素。哈塞日安医师：诱导化疗后和移植术前获取的骨髓样本显示有正常的血细胞生成；形态学评估和流式细胞仪分析都未显示残留急性白血病的证据，而且FISH检测法也没有发现8号染色体三体性的证据，这些因素符合病情缓解。然而，在骨髓移植术后100天常规随访时获取的骨髓抽吸物检查显示，有60%的母细胞，表示AML复发。采用X和Y染色体的特殊探针（因为患者有一名女性供者，所以这是有可能的）对病人的骨髓进行了一次嵌合状态的FISH检查（图2A），结果显示48%的细胞是有2个X标志的供者细胞，52%的细胞是有1个X标志和1个Y标志的受者细胞。复发AML的治疗：托马斯·R·斯皮策医师：遗憾的是，即使在干细胞移植术后，AML复发仍是（治疗成功的）主要障碍，特别是在降低强度的干细胞移植术后。这是治疗失败的主要原因，特别是在复发危险高的AML病人（就像该病例一样）。针对这类病人的治疗选择大都不令人满意。姑息化疗、支持治疗，以及入选评估新药的临床试验，适合经选择、不能或不愿接受较积极疗法的病人。偶尔有人尝试用取自相同供者或备选供者的干细胞进行干细胞移植16,17，取得成功者主要是较年轻、其他方面健康的病人，他们在初次移植术后至少已缓解了6个月。最近，输注移植供者的淋巴细胞，已被用来治疗异基因干细胞移植术后复发病人的血液恶性病，此前通常先给某种化疗来减少白血病细胞数（细胞减灭）18-20。当这例患者复发时，白血病细胞是来源于宿主的，而正常造血细胞是来源于供者的，正如X和Y染色体FISH分析所显示的一样。这样做的目的是通过细胞减灭化疗诱导缓解和恢复正常的供者血细胞生成，并且采用过继性细胞免疫治疗（即输注供者的淋巴细胞，以便诱导较强的移植物抗白血病效应）来维持缓解。移植物抗白血病效应的最佳证据已在慢性髓系白血病患者中观察到，他们获得完全和持久的分子遗传学缓解的概率为70%～80%18,19。然而，GVHD和骨髓不发育各自发生于多达半数的那些病人中。令人遗憾的是，对于干细胞移植术后复发AML的治疗而言，输注供者淋巴细胞的成功率较低，达到持续2年缓解的病人大约为20%20。根据对AML病例的回顾性观察（而非前瞻性观察），最佳治疗效果出现于年轻的患者中，即移植后缓解>5个月的病人，有良好核型好的病人，以及在输注供者淋巴细胞前细胞减灭化疗使其缓解的病人20。因此，这例患者的危险因素不能预测其在输注供者淋巴细胞后是否有持久的疗效反应。另一种正在干细胞移植术后复发的AML病人中进行研究的策略是：在适应证外使用或研究性使用降甲基化药物，例如阿扎胞苷（azacitidine）和地西他滨，它们已被FDA批准用于骨髓增生异常综合征21,22。有人认为这些药物可通过减少或逆转基因（包括抑瘤基因）的超甲基化起作用，因此它们可抑制肿瘤细胞的生长（细胞减灭），还有可能引起其他的表观遗传学修饰，这种修饰有可能暴露肿瘤细胞上的新抗原，后者可能是引发移植物抗白血病效应的靶点。我们的病人接受了地西他滨治疗来减少肿瘤细胞数，并且计划输注供者的淋巴细胞。他获得了第二次AML完全缓解，但出现了皮肤和胃肠道GVHD，需要免疫抑制治疗，于是增加了环孢素的剂量，口服**和倍氯米松，无法使用供者淋巴细胞输注。哈塞日安医师：我们在干细胞移植术后130天实施了一次皮肤活检（图2B和2C），结果显示有明显的界面性皮炎，伴大量的核异常细胞，真皮-表皮交界处有空泡形成，基底部角质形成细胞周围有局灶性淋巴细胞浸润，所有这些都是GVHD的特征。5个月后（移植术后9个月），一份骨髓样本显示骨髓处于缓解状态（图2D），有成熟过程中的三系血细胞生成。一次骨髓嵌合状态的FISH检查（图2D）显示供者细胞（2个X标志）占96.5%，受者细胞（1个X标志和1个Y标志）仅占3.5%。然而，5个月后（移植术后14个月），病人再次出现白细胞增多，循环中的母细胞占66%，表明AML二次复发。斯皮策医师：病人接受了地西他滨作为附加化疗。他的免疫抑制药物被逐渐减量，以加强移植物抗白血病效应。该策略的最终目的是利用他的持久供者免疫力，以及诱导一次更持久的强移植物抗白血病反应。该病例和多数其他病例带来的挑战是，将移植有益的移植物抗白血病效应与GVHD的有害表现分开。南希?李?哈里斯医师(病理科)：阿塔尔医师，您能告诉我们该病人的现状吗？埃亚勒?阿塔尔医师（血液－肿瘤科）：因为病人以前对地西他滨有极好的疗效反应，所以我选择附加地西他滨治疗。他已经接受了2个周期的地西他滨化疗，并且其外周血的母细胞已完全消失。他口服倍氯米松后皮肤GVHD消失，上消化道症状也得到控制。我们希望这种联合使用细胞减灭与移植物抗白血病效应的策略，会使病人获得完全缓解。他继续保持极好的体力状态。菲利普?C?安兰医师(血液－肿瘤科）：因为复发是非清髓性移植术后令人担心的一个问题，您是否会考虑在移植术前用一个周期的巩固化疗？戴伊医师：虽然与清髓性移植术相比，接受非清髓性异基因干细胞移植病人的移植相关性早期死亡率下降，但其白血病复发率仍较高。因此，当前人们正在探索各种策略，以便减少移植术后白血病复发，包括非清髓性移植术前的巩固治疗，附加细胞减灭疗法，以及移植术后输注供者的淋巴细胞。斯皮策医师：此外，临床试验正在进行中，以期观察采用降甲基化药物进行移植后化疗的效果。哈里斯医师：听起好像你们已将急性白血病转变为慢性白血病，在此过程中你们不断权衡GVHD与移植物抗白血病（效应），并且给病人使用了毒性不太大的化疗，使病人在诊断后一年半的时间里，尽管白血病持续存在，但仍保持着相当好的生活质量。斯皮策医师：令人遗憾的是，多数移植术后复发的AML病人会再次复发，即使我们能够让他们再次缓解也是如此，而且极少有患者被治愈——即缓解≥2年。非清髓性干细胞移植在AML老年病人中的确切作用，特别是有关生存、费用-效益和生活质量的确切作用，仍有待在未来的临床试验中加以确定。
【解剖学诊断】 急性髓系白血病，未作具体分型（急性单核细胞白血病），有FLT3-ITD。