主诉

患者男，47岁，因“反复上腹部隐痛1年，间断黑便、贫血半年，解暗红色血便3h”急诊入院。既往史无特殊。病程中曾在其他医院行2次胃镜检查，均诊断为“十二指肠球部溃疡”，自服中药治疗，未接受规范治疗，腹痛症状无明显加重，血红蛋白波动在60~80g／L。

查体

：体温36.7℃，脉搏92次／min，血压120／80mmHg（1mmHg=0.133kPa），面色苍白，心肺未见异常，腹部平软，上腹部有轻度压痛无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。血常规提示：血红蛋白56g／L，白细胞计数12×109／L，中性粒细胞0.70。考虑急性上消化道出血。急诊胃镜检查见球腔明显变形，巨大溃疡几乎占据整个球部后壁，周围呈围堤样隆起，溃疡向后突破，形成长4～5cm的瘘道，内镜可以进入，瘘道壁僵硬、表面有结节样隆起，瘘道底部表面附着污秽苔，予1：10000肾上腺素生理盐水反复冲洗后，暴露窦道底部组织类似结肠黏膜形态，质软；球降交界无梗阻，内镜顺利进入降段，肠腔通畅，黏膜光滑，**部未见异常，见胆汁流出；行球部溃疡病灶及瘘道壁多点活检共取10块病灶组织送病理检查。考虑为十二指肠球部后壁恶性溃疡穿孔与横结肠形成瘘可能。立位腹平片仅见肠腔积气较多，未见膈下游离气体。病理结果：十二指肠球部中分化腺癌。请肿瘤外科会诊后转该科手术治疗。术前诊断为十二指肠球部腺癌并穿孔，形成横结肠瘘的可能。术中大体病理：十二指肠球部溃疡延续至胃窦部形成一个大小约7.0cm×8.0cm×5.0cm的肿物，质硬、固定、边界不清，浸润性生长穿破浆膜层，浸润至横结肠浆膜层及横结肠系膜，与横结肠形成瘘道，横结肠系膜触及多颗肿大质硬的淋巴结，未见胰腺侵犯。遂予行远端胃癌根治术＋右半结肠切除术。术后诊断：十二指肠球部腺癌并横结肠侵犯。术后病理：（1）十二指肠球部后壁中分化腺癌，十二指肠降段切缘未见癌细胞，免疫组化示癌细胞P53（＋），Ki-67阳性率>20％；（2）右半结肠中分化腺癌。术后1个月开始予“卡培他滨＋奥沙利铂”进行全身化疗，患者状况良好，仍在随访中。

【讨论】 原发性十二指肠球部恶性肿瘤的发病率低，起病隐匿，患者的临床表现多无特异性，早期不易诊断。并且既往多数认为十二指肠球部溃疡极少发生癌变，因此十二指肠球部溃疡在内镜下习惯上被视为良性溃疡，若不引起重视，未对可疑病灶进行活检，极易误诊。本例来我院就诊前曾先后接受2次行胃镜检查，均诊断为十二指肠球部溃疡，未行病理活检，导致长期误诊。故对十二指肠球部溃疡面较大，周围围堤状隆起，底部凹凸不平，或者规范治疗后病灶无明显好转的球部溃疡，应及时进行病理活检以免误诊。十二指肠球部后壁溃疡因为经久不愈，可穿透至胰腺等附近脏器，反复引起局部炎症，与周围组织发生粘连和瘢痕形成并不少见。以往十二指肠降段、水平段与横结肠形成瘘道偶见报道，而球部溃疡致十二指肠球部，横结肠瘘未见报道。本例十二指肠球部后壁恶性溃疡穿透全层与横结肠形成内瘘，可能是球部中分化腺癌呈缓慢浸润性生长，逐渐向深层浸润突破浆膜与周围组织形成慢性的炎性反应而粘连，并继续向下浸润达横结肠浆膜层进而突破横结肠全层形成内瘘；病灶主要向后浸润，对球降交界处没有造成梗阻。手术治疗是原发性十二指肠恶性肿瘤的首选方法，手术方式的选择主要由肿瘤的部位、进展程度以及患者的身体状况而决定，原则上应离肿瘤边缘约2cm以上切除病灶为宜，并应清扫相关部位的淋巴结；位于十二指肠球部的恶性肿瘤，如果未累及降段，可行连同十二指肠球部的胃大部分切除术。本例十二指肠球部腺癌向胃窦及横结肠浸润并与横结肠形成内瘘，行远端胃癌根治术＋右半结肠切除术。术后予“卡培他滨＋奥沙利铂”进行全身规范化疗，有望延长患者的生存期。