主诉

患者，男，44岁，8年前体检发现HBsAg阳性，HBVDNA为5.6×105copies/mL,无临床症状，未诊治。1月前劳累后出现乏力、纳差、眼黄、尿黄，且进行性加重，2周前出现腹胀尿少，无畏寒发热，无腹痛腹泻。查体：体温36.8℃，心律75次/分，血压100/75mmHg,皮肤巩膜重度黄染，心肺未及异常，腹部膨隆，右上腹轻度压痛，无反跳痛，余腹未及压痛及无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，移动性浊音阳性。

查体

肝肾功能：总胆红素272μmol/L,直接胆红素198μmol/L,白蛋白34g/L,ALT127U/L,GGT49U/L,LDH211U/L,肾功能正常。

诊治经过

综上，考虑患者胆囊炎与SBP并存，予头孢他啶4g/d+甲硝唑1.5g/d抗感染治疗。抗感染治疗2天后，患者右上腹压痛消失，复查腹水常规显示PMN125/mm3,细菌室回报首次腹水培养为铜绿假单胞菌，血培养阴性。继续上述抗感染治疗至1周，复查B超胆囊大小正常，壁稍毛，结石如故。调整抗感染药物为左氧氟沙星0.2g/d口服2周，患者未再出现SBP,腹水逐渐消失，对症支持治疗1月后肝功能稳步恢复。

【血常规】 ：WBC5.8×109/L,N66.7%,Hb100g/L,PLT113×109/L.
【B超】 ：肝脏大小形态正常，包膜光整、光滑，肝脏实质回声略增粗。胆囊大小86×38mm,壁毛糙增厚，约4mm,呈“双边征”,胆囊腔内见数个强回声，后伴声影，较大直径约16mm.胆总管内径正常。腹腔多处可见无回声区，最深位于盆腔，约70mm.
【腹水常规】 ：李凡特试验弱阳性，白细胞计数0.92×109/L,红细胞计数0.18×109/L.多形核白细胞计数（PMN）280/mm3.
【腹水生化】 ：蛋白8g/L,葡萄糖120mg/dL,LDH108U/L.PT33.7s,PTA25%.
【科室讨论】 患者既往虽无“胆石症、胆囊炎”史，但此次在发生肝衰竭的同时出现右上腹轻度压痛，墨菲征阳性，是重要的提示；虽无发热、外周血白细胞升高等，但B超的描述符合胆囊炎的表现。患者腹水常规显示PMN280/mm3,虽然未达到SBP的诊断标准，但是已经可以提示腹腔细菌感染，感染病原菌的来源既可能是肠道，更有可能与胆囊炎相关。当然还需与继发性细菌性腹膜炎相鉴别。出现下列情况之一应考虑继发性细菌性腹膜炎：（1）按SBP治疗无效者，即在合理抗生素治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者；（3）腹水有两项下列表现者：葡萄糖10g/L,LDH>血清水平。该患者腹膜炎症状较轻，无腹腔脏器穿孔的证据，腹水生化亦不支持继发性细菌性腹膜炎的诊断，可结合治疗效果及腹水培养进一步排除。
【讨论】 肝衰竭腹腔感染中以SBP、胆道感染最为常见。本例患者既有胆囊炎的相关临床症状和体征，影像学检查也支持胆囊炎的诊断；同时根据腹水穿刺常规检查获得的多形核白细胞计数结果，SBP的诊断基本成立。在终末期肝病合并腹水的患者，胆道感染是仅次于SBP的细菌感染性疾病，可单独存在，但更多见于胆石症患者，或者互为因果。乙型肝炎病毒可以直接侵犯胆道细胞并导致胆囊炎，在此基础上易继发胆石症和细菌感染，成为患者体内一重要的病灶，并可引起重型肝炎患者其他部位的感染。此外重型肝炎患者常有胃酸分泌减少，使十二指肠内的大肠杆菌易于繁殖，而引起上行性感染。胆道感染通常为需氧菌与厌氧菌混合感染，肠道革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属，厌氧菌包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为80%——90%,以脆弱拟杆菌尤为多见。临床上肝衰竭合并胆道感染的临床表现不一定非常明显，常常得不到细菌学证实。病人多表现为中上腹或右上腹痛痛，并向右肩放射，在饱餐或进食高脂肪餐后数小时内，严重的病人可出现胆绞痛，常伴有恶心、呕吐。胆道感染的诊断依具有：发热、腹痛、墨菲征阳性等临床表现，白细胞及中性粒细胞比例升高，影像学检查（B超或CT）提示有胆囊炎表现。本例患者仅有右上腹轻度压痛，依据B超诊断胆囊炎。本病例入院时有大量腹水，虽然没有明显的腹膜炎征象，但是经治医生考虑到有胆囊炎的存在，因此及时做了腹水穿刺，并获得腹水中多形核白细胞增多的证据，从而及时发现了SBP.腹水合并有下列情况者应行诊断性腹腔穿刺：（1）经过利尿和支持治疗后腹水不减或表现为顽固性腹水，或短期内腹水迅速增加；（2）腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）；（3）全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克；（4）没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。需要强调腹水多形核粒细胞（PMN）计数和腹水加血液培养对SBP诊治的重要性。当PMN>250/mm3时就应当考虑SBP;如果PMN超过500/mm3即可确诊SBP;如果出现血性腹水（红细胞大于10000/mm3），PMN数则按1/250红细胞数计。抗感染治疗48h后需再行腹腔穿刺，PMN计数下降超过25%可判断抗感染有效，否则需要调整抗生素。行腹水培养需要注意以下问题：第一，应同时做厌氧和需氧菌培养；第二，同时做血液培养。研究发现50%的SBP者有菌血症，而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治疗前，应进行血培养。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培养和血培养阴性，仍应诊断SBP.这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”;第三，为了提高培养的阳性率，培养的腹水量不应少于10ml,若在严格无菌条件下做腹水离心后培养可提高阳性率；第四，即使是后来明确诊断的SBP,仍不能获得培养阳性结果的几率为30%——50%（次）。第一次SBP后有68%复发的可能，而有效的预防性用药，可使再发SBP的比例下降到20%,一年生存率也明显提高，总治疗费用下降。这对腹水白蛋白小于10g/L的患者尤其有意义。预防用药可选择口服诺氟沙星400mg/d,也可选择其他抗生素，包括盐酸环丙沙星（750mg,每周一次，口服）或复方磺胺甲基异噁唑（每日800mg磺胺甲基异噁唑和160mg甲氧苄啶，口服）。一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，68例腹水总蛋白质含量