主诉

女性患者，53岁，因发现抗-HCV阳性3年，间断乏力伴恶心、食欲减退3个月，于2009年4月16日入我院治疗。20年前行“左乳腺癌根治术”,术中输血（具体量不详），否认耳部、甲状腺、自身免疫、血液系统及精神神经系统疾病史。

查体

：血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），皮肤、巩膜无黄染，可见肝脏，无蜘蛛痣，心、肺查体未见异常，腹平软，无压痛，肝脏、脾脏未触及。
：抗-HCV阳性，HCVRNA1.438×106IU/ml,HCV基因型lb型，外周血白细胞计数（WBC）5.2×109/L,血小板计数139×109/L;血清ALT42U/L,AST34U/L.肝组织病理学检查：慢性丙型病毒性肝炎，G（1——2）S1,诊断为慢性丙型肝炎。

【治疗方法与结果】 ：聚乙二醇干扰素α-2a（Peg-IFNα-2a）135μg皮下注射，1次/周；利巴韦林（RBV）300mg,口服，3次/d.治疗10周后HCVRNA转阴。治疗20周后，出现甲状腺功能减退，游离三碘甲状腺原氨酸3.12pmol/L,游离甲状腺素3.87pmol/L,促甲状腺激素50.99μIU/ml;外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）减低（0.94×109/L）；伴有易激动等情绪变化，暂停抗病毒治疗，经服用左甲状腺素钠片、益血生胶囊及复方皂矾丸2个月后，甲状腺功能及WBC计数恢复正常，情绪稳定，双耳听力正常，但HCVRNA转为阳性（2.67×104IU/ml），ALT79U/L,AST49U/L,遂给予Peg-IFNα-2b50μg皮下注射，1次/周；RBV300mg,口服，3次/d.治疗7周后出现双耳持续性高调耳鸣，无头痛及眩晕，无眼球震颤。专科查体：双外耳道通畅，鼓膜完整，轻度内陷。纯音听阈测定示：双耳高频区（4-8kHz）听力下降，考虑神经性耳鸣，可能与内耳局部微循环障碍有关。给予前列腺素E110μg静点，1次/d,甲钴胺片0.5mg,口服，3次/d,治疗3周后耳鸣症状减轻。连续抗病毒治疗至24周，耳鸣症状无加重，HCVRNA1.21×105IU/ml,WBC2.6×109/L,ANC0.74×109/L,因抗病毒疗效不佳及上述不良反应，停用Peg-IFN及RBV,以胸腺肽α11.6mg皮下注射，3次/周，继续治疗。随访1年，耳鸣症状持续存在。
【讨论】 IFN是抗病毒、抗肿瘤和免疫调节的常用药物，联合RBV为慢性丙型肝炎抗病毒治疗的国际化标准方案，其不良反应的早期发现和及时治疗可有效提高患者依从性与疗效。Tunca等报道，在单独应用IFN治疗的慢性乙型肝炎患者中出现神经性听力障碍。至今鲜见RBV单独应用致听力下降的报道。提示Peg-IFN可能是上述方案中导致听力障碍的主要因素。IFN所致听力障碍大多为神经性听力障碍。在1项对73例慢性丙型肝炎患者进行IFN抗病毒治疗的前瞻性研究中，32例（43.8%）出现了不同程度的听力障碍，其中27例（37.0%）经电测听证实为神经性听力障碍。其机制可能为：（1）IFN对听觉神经毛细胞的直接毒性作用（2）自身免疫性损伤：IFN可上调组织相容性复合体I类基因表达，抑制组织相容性复合体Ⅱ类基因表达，进而激活产自身抗体浆细胞增殖，引起自体免疫反应，导致突发性耳聋；（3）Cadoni等报道，突发性耳聋患者体内存在-种抗毛细血管内皮细胞抗体，提示内耳免疫相关性血管炎可能为发病机制之一。本组资料患者抗病毒治疗期间无其他导致听力障碍的致病因素，在出现听力障碍的同时伴有甲状腺功能紊乱，提示IFN可能诱发免疫介导的多器官功能紊乱。（4）IFN引起骨髓抑制，由于血小板减少而导致内耳微血管内出血。本资料中患者未见外周血小板明显减少。有待进一步随访观察。IFN致听力障碍预后不一，Formann等报道，6例Peg-IFN联合RBV治疗慢性丙型肝炎患者出现不同程度的听力下降，停药后听力未完全恢复。Elloumi等报道，听力下降在治疗结束后可以完全恢复。听力障碍虽为IFN的少见不良反应，由于发病机制与转归不同，亦为慢性丙型肝炎抗病毒标准化治疗中不容忽视的不良反应，一旦发现，应及时监测听觉功能，争取早期治疗，以避免听力障碍持久存在，影响患者生活质量。