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右肺下叶肺炎球菌肺炎一例

z****7其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】男,26岁

【病案介绍】

主诉

体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常,营养中等,自动**,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心律72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦,无压痛。肝、脾未触及。外阴及**未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

现病史

男性,26岁。主诉发热、咳嗽3天。现病史3天前淋雨受凉后突发寒颤、高热、咳嗽、咳黄痰,伴有右侧胸痛,并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛,遂收治入院。

既往史

无特殊。

查体

T:39.5℃,P:110次/分,R:26次/分,BP:105/60mmHg
神志清楚,稍气促,口唇可见疱疹,咽部充血,颈软,胸廓无畸形,胸壁无压痛,右下肺叩诊稍浊,触觉语颤增强,右下肺可闻及湿音和支气管呼吸音,语音传导增强,未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大,心律110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)。

辅助检查

血常规:血红蛋白136g/L,红细胞4.5×109/L,白细胞18×109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片:肺纹理增多,右下肺可见大片均匀致密阴影。痰直接涂片:革兰阳性成对球菌。动脉血气:pH7.36,PaCO240mmHg,PaO253mmHg(吸空气)。

【诊治过程】

诊断依据

1青年人,平素身体健康,为社区获得性肺炎,肺炎球菌为常见致病菌。2正常人上呼吸道也有肺炎球菌寄生,当机体抵抗力降低或呼吸道防御功能受损时发病,受寒、饥饿、疲劳、酗酒、长期卧床,心力衰竭等均有诱因。3本病例诱因为淋雨受凉。4肺炎球菌肺炎可引起呼吸衰竭、休克、化脓性胸膜炎、败血症、肺脓肿等并发症。本病例有呼吸衰竭存在。

鉴别诊断

结合临床资料应与以下疾病相鉴别:①肺结核浸润型肺结核与轻症肺炎易混淆,但前者起病缓慢,毒血症轻,病灶多位于肺尖、锁骨上下部或下叶背段。干酪性肺炎多有长期发热、乏力、消瘦,X线胸片呈大片密度稍高阴影中有多个不规则空洞,并有肺内播散,痰结核菌阳性。均与本例不符。②肺癌引起阻塞性肺炎发病年龄较大,常有**性咳嗽和少量痰中带血,起病较缓慢,全身症状较轻,抗生素疗效较差,胸部阴影吸收缓慢。与本例不符。③肺梗死常见于心瓣膜病或静脉血栓形成者,发热和白细胞增多的程度较低而短暂,咯血多见,胸痛剧烈,X线片有特征性表现。与本例不符。

诊治经过

①病因治疗一般首选青霉素80万U,每天肌肉注射2次。重症者可静脉滴注400万U/d,也可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者,可用林可霉素或红霉素。做痰培养并根据细菌药敏结果选择药物更好,但因细菌培养需要数天,可先按常见病原采取经验性用药,以免延误治疗。②对症和支持治疗如饮食补充营养和静脉补液,保持水和电解质平衡,用退热剂、化痰剂和雾化吸入等。③防止复发感染性休克和呼吸衰竭是较严重的并发症。此外,还有败血症,化脓性胸膜炎、化脓性心包炎和脑膜炎等。本病例存在I型呼吸衰竭,应立即氧疗,使PaCO2保持60mmHg以上。

诊断结果

右肺下叶肺炎球菌肺炎。

【其他】


【病例讨论】 请大家结合病史和资料,谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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