右肺下叶肺炎球菌肺炎一例
发布人：
z****7其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:10
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【病案介绍】
主诉
体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动**，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心律72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及**未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
现病史
男性，26岁。主诉发热、咳嗽3天。现病史3天前淋雨受凉后突发寒颤、高热、咳嗽、咳黄痰，伴有右侧胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。
既往史
无特殊。
查体
T：39.5℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：105/60mmHg
神志清楚，稍气促，口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，右下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大，心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾）。
辅助检查
血常规：血红蛋白136g/L，红细胞4.5×109/L,白细胞18×109/L，中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片：肺纹理增多，右下肺可见大片均匀致密阴影。痰直接涂片：革兰阳性成对球菌。动脉血气：pH7.36,PaCO240mmHg,PaO253mmHg(吸空气)。
【诊治过程】
诊断依据
1青年人，平素身体健康，为社区获得性肺炎，肺炎球菌为常见致病菌。2正常人上呼吸道也有肺炎球菌寄生，当机体抵抗力降低或呼吸道防御功能受损时发病，受寒、饥饿、疲劳、酗酒、长期卧床，心力衰竭等均有诱因。3本病例诱因为淋雨受凉。4肺炎球菌肺炎可引起呼吸衰竭、休克、化脓性胸膜炎、败血症、肺脓肿等并发症。本病例有呼吸衰竭存在。
鉴别诊断
结合临床资料应与以下疾病相鉴别：①肺结核浸润型肺结核与轻症肺炎易混淆，但前者起病缓慢，毒血症轻，病灶多位于肺尖、锁骨上下部或下叶背段。干酪性肺炎多有长期发热、乏力、消瘦，X线胸片呈大片密度稍高阴影中有多个不规则空洞，并有肺内播散，痰结核菌阳性。均与本例不符。②肺癌引起阻塞性肺炎发病年龄较大，常有**性咳嗽和少量痰中带血，起病较缓慢，全身症状较轻，抗生素疗效较差，胸部阴影吸收缓慢。与本例不符。③肺梗死常见于心瓣膜病或静脉血栓形成者，发热和白细胞增多的程度较低而短暂，咯血多见，胸痛剧烈，X线片有特征性表现。与本例不符。
诊治经过
①病因治疗一般首选青霉素80万U，每天肌肉注射2次。重症者可静脉滴注400万U/d，也可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者，可用林可霉素或红霉素。做痰培养并根据细菌药敏结果选择药物更好，但因细菌培养需要数天，可先按常见病原采取经验性用药，以免延误治疗。②对症和支持治疗如饮食补充营养和静脉补液，保持水和电解质平衡，用退热剂、化痰剂和雾化吸入等。③防止复发感染性休克和呼吸衰竭是较严重的并发症。此外，还有败血症，化脓性胸膜炎、化脓性心包炎和脑膜炎等。本病例存在I型呼吸衰竭，应立即氧疗，使PaCO2保持60mmHg以上。
诊断结果
右肺下叶肺炎球菌肺炎。
【其他】
【病例讨论】
请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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