冠心病-急性前壁心肌梗死一例
z****7其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:09
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【病案介绍】
主诉
阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次
既往史
高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。
查体
T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心律76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
【诊治过程】
鉴别诊断
①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。
诊断结果
冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级
【其他】
【病例摘要】
男性，48岁。主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
【病例讨论】
请结合病史和资料，分析以上诊断、鉴别诊断是否正确？并谈谈对于该病例的进一步检查和治疗原则，以及自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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全部评论
1.患者阵发性胸骨后疼痛2年，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解，考虑为稳定性心绞痛。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，此后发作次数较前频繁，为不稳定性心绞痛。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，考虑为急性心肌梗死造成心排血量急骤下降导致的心源性晕厥。 2.没有辅助检查支持目前诊断。 3.需动态观察心电图和血清心肌酶谱的变化，查心脏彩超观察射血分数的大小及是否有室壁运动振幅减低。冠脉造影能直接显示血管有无狭窄及阻塞。
如果是心梗症状会进一步加重的.，考虑可能是变异型心绞痛，结合辅助检查进一步诊断
可考虑急性冠脉综合征，急查心电图、心肌酶谱，必要时冠脉造影以明确
患者有一次晕厥，结合高血压病史 ，和腔隙性脑梗死，可不可以考虑TIA ； 心肌梗死诊断过早，好需要辅助检查吧
应完善18导联心电图及心肌损伤标志物检查才能确定是否心肌梗死，单凭症状就诊断过于草率
该病历诊断前壁心肌梗死无依据。
冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级 前壁心肌梗死定位的依据何在？心肌梗死，症状就可以下诊断？
这个病例基础的检查以外，还要有心电图，心脏彩超，心肌酶谱，冠脉造影。。。。。。确诊急性心梗有点疑惑？可以考虑不稳定型心绞痛
真******莉： 症状比较典型，但是相关辅助检查无,晕厥原因待查