主诉

突发言语不清伴左肢无力4小时

查体

血压120／80mmHg(1mmHg=0．133kPa)，嗜睡，言语不能，双侧瞳孔直径2．5mm，对光反射灵敏，右向凝视，未及眼震，左侧鼻唇沟对称浅，伸舌无法配合，左侧上下肢肌力0级，右侧肢体肌力检查不合作，左侧巴宾斯基征阳性。NIHSS评分12分。急诊头颅CT：未见出血病灶及新发梗死病灶。经过评估和家属知情同意后，行数字减影血管造影术检查示：右侧颈动脉支架断裂、移位，局部大量附壁血栓形成。经5F单弯造影导管给予rt-PA5mg局部接触性溶栓后，在右侧颈动脉支架断裂处再次植入9mm×30mm自膨式支架1枚。再次造影示断裂支架处血管成形良好，术后复查头颅CT未见明显脑出血，住院1周，转当地康复治疗，术后给予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀40mg治疗。半年后复查，CT血管造影检查示颈动脉支架形态完整(图1)，未见血栓形成。

【病例摘要】 患者男性，36岁，因"突发言语不清伴左肢无力小时"。于2012年1月31日入院。患者于2010年5月因"左侧肢体麻木1d"在当地医院治疗，住院检查发现"左顶叶脑梗死、右侧颈内动脉狭窄，夹层形成"，2010年6月转至上海某医院行"右侧颈内动脉夹层支架植入术"，术中植入自膨式支架(美国EV3公司Prot696支架)2枚，手术顺利，恢复良好，术后每天口服阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg治疗。于2012年1月25日患者再次出现左上肢麻木、欠灵活，在当地医院治疗，症状好转。2012年1月31日凌晨2时被家属发现言语不清，左侧肢体活动不能，烦躁，急送至某医院。
【病例讨论】 颈动脉支架植入术(CAS)在严重颈动脉狭窄中的应用越来越广泛，且有效性和安全性不亚于颈动脉内膜剥脱术。冠状动脉、下肢动脉等支架的断裂已是众所周知的并发症，但在颈动脉却不多见。目前虽然有关于颈动脉支架断裂的报道，如Chang等随访9年116例CAS发现5例(4％)发生断裂，Varcoe等报道51例CAS后，断裂支架为2％，均没有发生临床症状，但目前其发生率及临床意义仍不确定。颈动脉支架断裂是比较罕见的病例，主要原因：头颈部为人体活动比较大的部位，研究证实当头弯曲100时，CAS后支架成角明显增加，虽然这种成角对脑血流影响较小，但支架断裂的风险增加。头部向前弯曲，支架远端会与颈内动脉产生470的成角，这种支架形态的改变会大幅度降低其柔韧性。头部扭转活动对近心段支架产生高切应力和扭转力使支架易发生疲劳性改变，增加断裂的风险。颈动脉分叉处钙化斑块，尤其是重度钙化，会对支架产生一种作用于支架局部支撑杆上的外部压力，还可以在头和颈运动时，作为支架断裂的切割点。支架的结构也可能是其断裂的另一个因素，开环支架设计指支架单元环与单元环之间通过若干个连接杆连接而成。优点有极好的柔顺性与贴壁性能。其缺点有：支撑力稍弱，开窗面积较大。闭环设计指支架每个单元环与单元环之间都通过连接杆连接而成。优点有径向支撑力较强，开窗面积较小。其缺点有：柔顺性差，贴壁性能不佳。开环支架比较适合用在血管迂曲、成角大的颈动脉。闭环支架开窗面积较小，能更好地覆盖血管斑块，预防其脱落，同时具有较强的径向力，对重度钙化的动脉具有较强的支撑力。Garcia-Toca等研究随访的106例行自膨式颈动脉支架植入的患者中，开环和闭环支架在断裂并发症上差异并无统计学意义。于是在支架类型的选择上仍然根据患者本身的血管特征。由于本例患者颈内动脉与劲总动脉分又处成角较大，近900，故第1次CAS选用的是prot696开环支架，但其支撑力稍弱，且成角大，使头颈部活动时对支架的应切力明显增加。术后7个月发生断裂，第2次在断裂部位植入为闭环支架，其支撑力较强，随访半年，支架形态良好，血管通畅。目前关于颈内动脉支架断裂后治疗的病例报道较少，大多数颈动脉支架断裂后为无症状患者，选择定期随访。对于有症状的患者最优化治疗方法没有定论，主要为球囊扩张成形、支架植入、颈动脉内膜剥脱移出支架、静脉旁路移植等。本病例是支架再次植入解除断裂后狭窄病变，选择的是闭环、支撑力较强的自膨式支架，由于支架断裂后急性血栓形成，故在支架植入前先给予溶栓治疗。短期随访没有发现血栓形成及再狭窄。
【病例分析】 大家分析看诊断等是否正确？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？