主诉

患者，男性，66岁。既往一般状况可，本次因“进食后胸部疼痛一月余”于2011年8月至当地医院接受胃镜检查，距门齿37——41cm处食管下段后壁见不规则增生性占位，伴溃疡，活检易出血。活检病理切片经会诊考虑：食管小细胞恶性肿瘤。免疫组化：CK（弱+），P63（部分+），CD56（+++），CHG（-），SYN（-），LCA（少数淋巴细胞+），TTF-1（40%+）。增强CT提示患者食管下段管壁增厚伴强化，食管周围淋巴结未见明显肿大（图1）。图1化疗前基线CT检查，可见食管下段肿物患者经完善相关检查，分别于2011年9月16日及10月9日接受“多西他赛120mg+奥沙利铂200mg”方案化疗1次，化疗过程顺利，且自觉进食后疼痛症状明显改善。2011年10月30日随访胸部CT检查提示病灶明显缩小（图2）。图2化疗后CT检查示食管管壁增厚明显减轻患者遂于2011年11月5日在联合麻醉下行“胸腹腔镜三切口食管癌根治术”.术后病理巨检标本：距食管口段切缘6cm处，分别可见一1.5cm大小灰红色糜烂区及凸出于黏膜的0.4cm大小灰红色结节。糜烂灶为鳞状细胞癌，浸润黏膜下层；结节状病灶参考免疫组化结果，考虑为小细胞癌，浸润黏膜下层。切缘未累及，食管旁淋巴结见1枚癌转移（鳞状细胞癌，图3）；贲门旁淋巴结见1枚癌转移（小细胞癌，图4）。免疫组化：HCK（-），P63（-），SYN（弱+），CD56（100%+），TTF-1（100%++），CK广（100%+），KI57（60+），HMB45（-），CHG（30%+），CD117（100%+）。图3食管旁淋巴结见癌转移，形态符合鳞状细胞癌图4贲门旁淋巴结见癌转移，形态符合小细胞癌

【病例摘要】
【多学科讨论及后续治疗】 胸外科食管小细胞癌为少见疾病，在此基础上同时发生鳞癌的病例既往未见文献报道。本例患者术前胃镜检查仅提示“距门齿37——41cm处食管下段后壁见不规则增生性占位”,病理提示为“小细胞恶性肿瘤”,而对于碰撞癌这一情况则无法预判。针对这一情况，术前完善的内镜检查及术后严格的病例标本检测将提高此类疾病的检出率。从外科手术角度而言，对于此类患者，文献提示新辅助放化疗可提高肿瘤切除率，且肿瘤治疗反应亦可作为患者预后的重要参考。经过2个周期的新辅助化疗，患者已具备条件接受微创食管治疗手术。手术历时约3.5小时，术中出血约200ml.术中清扫双侧喉返神经旁淋巴结均为阳性，考虑预后较差，术后放疗范围可考虑包裹双侧喉返神经区域。病理科碰撞癌是指原发于同一宿主的同一器官或同一部位的两种不同类型恶性肿瘤的结合（癌与癌或癌与肉瘤）。本病例是术后确诊的食管小细胞癌与食管鳞癌的碰撞癌，需要与伴有鳞癌成分的小细胞癌相区分。在亚洲国家，食管癌组织类型以鳞状细胞癌最为常见，根据国内统计，多达90%以上。原发性食管小细胞癌（PESC）属于消化道神经内分泌肿瘤，占同期食管癌的0.8%——2.4%,为最常见的肺外小细胞癌。PESC的组织来源目前尚无最终定论，多数学者倾向于认为PESC被神经内分泌标志物所标记，来源于食管黏膜上皮的APUD细胞，属于神经外胚叶源性肿瘤；近几年来，有学者认为，PESC与食管鳞、腺癌一样，都来源于食管黏膜的多潜能原始干细胞，为多功能干细胞在致癌因素的作用下恶变后向不同方向分化的结果。这可解释PESC常伴有鳞癌和（或）腺癌成分这一现象。光学显微镜下有时难以区分小细胞癌与低分化鳞癌，免疫组化可帮助诊断，目前大部分研究认为神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）、嗜铬粒-A（CHr-A）和CD56是神经内分泌分化的特异性抗体，但因选用方法以及病例数量所限，得出的结果不太一致。参照WHO最新版的神经内分泌肿瘤分级标准，根据细胞增生比例（细胞核分裂计数和Ki-67指数），本病例为G3,预后不佳，建议术后进一步采用EP方案（顺铂+依托泊苷）化疗。消化肿瘤内科小细胞癌的药物治疗包括控制内分泌症状治疗和抗肿瘤治疗。多数PESC为无内分泌功能肿瘤，无异位神经内分泌导致的类癌综合征表现，若出现内分泌症状，可用生长抑素类似物进行治疗，直接减少激素分泌、抑制抑素的靶器官效应。由于PESC发病率较低，缺乏大样本随机对照研究结果，目前对于治疗规范尚未达成共识。考虑到PESC的组织学表现，基因改变和高度侵袭性的生物学特点与肺的小细胞癌相似，故其治疗常借鉴小细胞肺癌的治疗模式，多采用含铂类药物的化疗方案如EP方案，强调了化疗在PESC治疗中的地位。术前新辅助化疗能够有效缩小病灶，并评估化疗方案的有效性，减小术后血流灌注改变对化疗药物作用于靶器官的影响。但是PESC术前活检诊断率较低，对于术后诊断为PESC的患者，建议追加辅助化疗。本病例患者采用的是多西他赛+奥沙利铂治疗方案，经过两次化疗后，CT片可见病灶明显缩小，术后是否继续以原方案进行辅助化疗，还需考虑患者术后基本情况是否能够耐受。放疗科放疗作为一种局部治疗方式，目前是小细胞肺癌的常规治疗方法，借鉴小细胞肺癌的治疗经验，放疗在食管小细胞癌中也是一种重要的局部治疗方式，但单纯放疗是不予推荐的。有学者建议，同期或序贯放化疗时放疗的剂量为DT45——50Gy,分割剂量为1.8——2.0Gy/d或超分割照射45Gy,分割剂量为1.5Gy,每日2次。在关于食管鳞癌的治疗中，术前放射治疗可提高切除率，在降低淋巴结的转移率和肿瘤局部复发率等方面均有较肯定的临床价值。但对于食管癌根治术后的预防性放射治疗，目前仍看法不一。本例患者术后病理提示，食管鳞癌及小细胞癌均出现局部淋巴结的转移，可考虑术后局部放疗，以提高局部控制率。与小细胞肺癌不同的是，PESC发生脑转移的几率较低，仅为1%,是否需要预防性全脑放疗还需进一步研究。影像科碰撞癌术前临床影像学主要误诊、漏诊的原因为：①多个癌灶长在一起，或主要癌灶较明显，副癌灶位于主癌灶边缘小而平坦，影像学不易观察；②同一器官的多个癌灶影像学表现类似良性病变；③病变腔壁重叠面上的第二癌灶较小，微细结构改变不易观察；④癌灶合并炎症溃疡时，两者不易鉴别。小细胞癌的肺外发生率低，因此，对于术前确诊为食管小细胞癌的患者，建议行纤维支气管镜或胸部CT以除外小细胞肺癌。PESC恶性程度高，不少患者在明确诊断时，已发生远处转移，转移脏器以肝脏和肺脏及锁骨上淋巴结转移多见。胸腹部CT检查是目前仍最为广泛应用的协助术前食管癌分级分期的手段，必要时，应行核素扫描以除外远处转移。大多数术前明确诊断的PESC会进行新辅助化疗，影像学检查在判断化疗方案的疗效方面也起了重要作用。在食管癌的新辅助化疗疗效评价中，CT是最常用的评价手段，常通过比较化疗前后病灶的大小及淋巴结转移情况来进行评价。本病例患者在接受两个疗程化疗后，复查CT可见原病灶明显缩小。内镜中心早期食管癌常缺乏特异性的临床症状，由于病灶较小或病灶平坦，CT等影像学检查往往难以发现。上消化道镜检查可以提高早期肿瘤的检出率，同时获取病理活检标本，提高术前诊断的准确率。在胃镜检查过程中，对于食管可疑的糜烂灶，需要进行多点活检以明确病变性质。放大内镜及染色内镜技术提高了早期食管癌的检出率，窄带成像技术（NBI）能够观察食管黏膜微血管的变化，碘剂染色能够帮助辨别早期鳞癌，并清楚地显示病灶黏膜病变范围。超声胃镜可清晰辨别食管的各层结构，判断病灶浸润深度，提高了肿瘤T分期的准确率，并能观察食管周围淋巴结的转移情况，必要时还可进行超声胃镜引导下经食管淋巴结穿刺，以获得淋巴结转移情况的病理，但此方法操作技术难度大，目前临床应用还较少。胃镜检查还有助于更直观地判断新辅助化疗的治疗效果，特别是对于病灶较小的肿瘤，而影像学检查对于病灶大小的变化则不甚敏感。