主诉

患者，女，50岁，反复巩膜黄染、头晕、乏力6年，加重2周入院。患者有自身免疫性溶血性贫血（Autoimmunehemolyticanemla,自身免疫性溶血性贫血）病史6年，长期服**治疗，现停药2年。近2周患者感头晕、乏力症状加重，于2011年11月26日入院。

诊断结果

患者6年来曾2次入院治疗，有贫血，黄染，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生象，Coomb试验阳性，IgG和C3均（+），自身免疫性溶血性贫血诊断明确。积极寻找病因，未发现感染、肿瘤和B淋巴细胞增殖性疾病引起自身免疫性溶血性贫血的证据，故考虑为原发性自身免疫性溶血性贫血，IgG+C3型。此次患者入院时贫血严重，但网织红细胞低，骨髓红系造血低下，实验室检查无溶血证据，是应该诊断为溶血再障危象还是纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia,PRCA）呢？我们认为诊断为再障危象更好，理由如下：①第2次入院时患者有明显的血尿症状，说明有急性溶血。②骨髓增生低下，红系抑制时间约20d,在甲泼尼龙加环孢素治疗后，骨髓造血恢复。③骨髓中原红或早幼红细胞增多。自身免疫性溶血性贫血发病机制：自身免疫性溶血性贫血发病机制中体液免疫致病机制已明晓，是否有细胞免疫参与疾病过程呢？陈勤奋报道自身免疫性溶血性贫血患者导致红细胞溶血的抗体可能攻击红系祖细胞，继而发生PRCA,我们检测了患者T淋巴细胞功能，发现T细胞亚群CD4+/CD8+比例到置，辅助性T细胞，降低，说明细胞免疫参与疾病发病过程，HPV-B19病毒感染可能是致病因素，引起细胞免疫功能紊乱，出现TAC现象。这应引起临床医生注意，慢性溶血疾病患者出现红系增生低下时，应考虑到溶血再障危象或PRCA可能。

【病例摘要】
【体检】 重度贫血貌，巩膜黄染，脾肋下末触及，WBC4.8×109/L,Hb28g/L,PLT294×109/L,网织红细胞计数0.006,尿胆原阴性，总胆红素32.7/μmol/L,直接胆红素9.8μmol/L,间接胆红素22.9μmol/L,LDH339U/L,铁蛋白1446ng/ml,ENA多肽抗体谱阴性，抗心磷酯抗体阴性，BUN9.17mmol/L,Cr56.7μmol/L.脾脏B超：脾肿大（长径129mm,厚44mm），Ham试验阴性，CD55+/CD59+99%,糖水试验弱阳性，直接、间接Coomb试验阳性，IgG和C3型阳性，游离血红蛋白49.3mg/L,结合珠蛋白0.7gHb/L.骨髓穿刺显示：粒系占68.4%,红系占16.0%,粒红比例4.28:1.00,红系增生偏低，原红和早幼红细胞多见，伴有巨幼样变。
【初次入院】 入院时患者诉大便黑色，检查大便隐血阳性，胃镜检查慢性浅表性胃炎，未见出血灶，考虑“上消化道出血”可能，未用激素，给予止血，输洗涤红细胞治疗，临床症状改善后于2011年12月10日出院。
【再次入院】 出院2d患者突然出现血尿，头晕、乏力症状再次加重，于2011年12月14日再次入院，WBC2.2×109/L,Hb25g/L,PLT146×109/L,网织红细胞计数0.058,尿胆原阳性，总胆红素70.4μmol/L,直接胆红素18μmol/L,间接胆红素52.4μmol/L,EP0>200Miu/ml,T细胞亚群CD4+/CD8+0.61（>1），辅助性T细胞15.6（17.39±5.52），辅助性T细胞21.50（1.50±0.44），调节性T细胞1.90（2.00±0.58），人细小病毒B19抗体IgM阳性，再行骨髓穿刺检查显示：粒系占79.6%,红系占7.6%,粒红比例10.5:1.0,红系增生极度低下，原红和早幼红细胞增生为主，病程中多次查网织红细胞为0.002,0.001,给予甲泼尼龙治疗，多次输洗涤红细胞，血红蛋白升高，不输血又下降。1个月后，加用环孢素治疗，1周后网织红细胞上升至0.13,Hb也维持升至70g/L出院，出院1周后Hb达110g/L.
【讨论】 在临床诊断过程中，应注意下列3种情况之间的鉴别：①溶血危象。较少见，红细胞破坏增加，黄疸加重，贫血明显，血红蛋白低，网织红细胞明显增高，骨髓增生溶跃，胆红素增高。②再障危象。发病机制为红细胞再生的一时性衰竭，临床上表现为网织红细胞突然下降，贫血急剧加重，白细胞和血小板也减少，血清胆红素不增高。骨髓有两种表现，第一，有核红细胞减少，甚至完全缺少，骨髓中仅见粒系和巨核系统，再障危象一旦恢复，红细胞系统先出现原红细胞，继之早幼红细胞和中幼红细胞，最后出现晚幼红细胞；第二，网织红细胞很低，但骨髓中红细胞增生活跃，红系有成熟障碍现象，再障危象可持续5——12d,溶血再障危象与一过性获得性PRCA概念等同，具体持续时间没有论述。③PRCA.其特点是贫血显著，白细胞和血小板正常，骨髓中红细胞系统极度减少，而粒细胞和巨核细胞系统增生正常。PRCA临床上可分为先天性PRCA和获得性PRCA,后者又可分为一过性获得性PRCA（或称急性造血功能停滞）和持续性获得性PRCA.国外分类中有自限性一类，即溶血病过程中暂时性再生障碍危象，与微小病毒（HPV）B19感染有关。我们认为国内外分类混乱，溶血再障危象与一过性获得性PRCA、急性造血功能停滞、急性PRCA、国外自限型PRCA概念等同。再障危象病因：在病因学方面，人HPV感染是引起再障危象的常见致病因素，流行病学调查显示15岁以前，人微小病毒B19感染血清阳性率为50%,随着年龄的增长，其阳性率也随之增加，它主要通过呼吸道传播，但也可由血液及其制品传染，短暂再障危象（Transientaplasticcrisis,TAC）常常并发急性微小病毒B19感染，TAC还可见于红系应急状态，如出血或缺铁性贫血。本例患者也检测出HPV-B19抗体，说明患者近期有HPV感染史。这种DNA病毒结合在细胞膜的P抗原上，受体为红细胞糖苷脂，直接抑制红系祖细胞，但不影响髓系细胞，且通常情况下，这样造成的PRCA都是暂时的，可在较短时间内恢复。但在免疫缺陷患者，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染者、肿瘤、用B细胞单抗美罗华后以及器官移植等，由于患者体内不能产生有效的抗体，病毒血症持续存在，以致红系持续受抑而导致PRCA.