主诉

【病例摘要】 肝门胆管癌诊治现状肝门胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，约占全部肝外胆管癌的58%——75%,未接受规范治疗者确诊后的生存率仅为6个月——1年。20年来，外科医生一直致力于提高该病的手术切除率、扩大手术切除范围，试图通过根治性手术来提高疗效，虽然国内外的手术切除率由10%上升至54.3%——83.3%,根治性切除率提高到了30%——50%,但患者5年生存率仅10%——45%,中位生存期仅12——24个月，总体疗效仍不令人满意。
【讨论】 MDT讨论荟萃 肝门胆管癌的术前诊断依赖于影像学资料中的间接征象，常只看到梗阻以上胆道扩张而无法明确肿块大小和浸润范围。本例患者的CT和MRI均未见明显肿块，CT肝动脉造影（CTA）上可见门静脉右支浸润可能性大，T分期符合T3;未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0;加行胸片检查等均未发现有远处转移征象，M分期为M0.根据AJCC第7版分期原则，本例肝门胆管癌的TNM分期为T3N0M0,属ⅢA期。本例肝门胆管癌术前未发现不可切除的征象（如肿块浸及双侧二级胆管，或浸润门静脉主干或双侧分支，或浸润一侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉），也未发现腹主动脉旁淋巴结转移和远处转移。因此，尽管分期较晚，但手术仍较顺利，整块切除了包括右半肝在内的肿瘤，并清扫至第2站淋巴结，实现了肝门胆管癌的R0根治性切除。患者术前出现严重的肝内感染征象，经过感染科会诊运用多种抗生素无明显效果，欲行PTCD来引流右侧肝内胆管，但未找到足够扩张的胆管，此时行联合肝叶切除根治术的风险极大。而如果不手术，则同样面临感染继续加重的可能，故果断行手术探查。手术和术后病理显示肿瘤侵犯门静脉右支，T分期符合T3;第6和第8组淋巴结各有1枚转移，N分期符合N1;术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0.因此术后分期为T3N1M0,属ⅢB期。根据美国**综合癌症网络（NCCN）的胆囊癌治疗指南，接受R0切除的ⅢB期肝门胆管癌术后可选择：①氟尿嘧啶为基础的化放疗；②氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。对本例患者选用的是吉西他滨1.4g,d1、8、15,加奥沙利铂0.2g,d1、15的化疗方案。肝门胆管癌接受R0切除后，两年中应每6个月随访1次，内容应包括肝肾功能、CT/MRI、胸片和肿瘤生物标志物检查。 小结 肝门胆管癌以切除率、生存率低为特点，长期以来疗效未得到显著提高。本例患者作为Ⅵ型肝门胆管癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则。我们依据相应的指南制定了个体化治疗方案：放射科的影像学资料较准确地对病变的性质和范围及可切除性作了评估；术前由介入科医师实施PTCD减黄；感染科医师反复调整抗生素；外科医师在全面分析病情和综合评估效益风险比之后果断手术，顺利地实施了联合右半肝切除的肝门胆管癌R0根治手术；术后病理科医师对病变性质和分期进行再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。

现病史

【病例摘要】 肝门胆管癌诊治现状肝门胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，约占全部肝外胆管癌的58%——75%,未接受规范治疗者确诊后的生存率仅为6个月——1年。20年来，外科医生一直致力于提高该病的手术切除率、扩大手术切除范围，试图通过根治性手术来提高疗效，虽然国内外的手术切除率由10%上升至54.3%——83.3%,根治性切除率提高到了30%——50%,但患者5年生存率仅10%——45%,中位生存期仅12——24个月，总体疗效仍不令人满意。
【讨论】 MDT讨论荟萃 肝门胆管癌的术前诊断依赖于影像学资料中的间接征象，常只看到梗阻以上胆道扩张而无法明确肿块大小和浸润范围。本例患者的CT和MRI均未见明显肿块，CT肝动脉造影（CTA）上可见门静脉右支浸润可能性大，T分期符合T3;未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0;加行胸片检查等均未发现有远处转移征象，M分期为M0.根据AJCC第7版分期原则，本例肝门胆管癌的TNM分期为T3N0M0,属ⅢA期。本例肝门胆管癌术前未发现不可切除的征象（如肿块浸及双侧二级胆管，或浸润门静脉主干或双侧分支，或浸润一侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉），也未发现腹主动脉旁淋巴结转移和远处转移。因此，尽管分期较晚，但手术仍较顺利，整块切除了包括右半肝在内的肿瘤，并清扫至第2站淋巴结，实现了肝门胆管癌的R0根治性切除。患者术前出现严重的肝内感染征象，经过感染科会诊运用多种抗生素无明显效果，欲行PTCD来引流右侧肝内胆管，但未找到足够扩张的胆管，此时行联合肝叶切除根治术的风险极大。而如果不手术，则同样面临感染继续加重的可能，故果断行手术探查。手术和术后病理显示肿瘤侵犯门静脉右支，T分期符合T3;第6和第8组淋巴结各有1枚转移，N分期符合N1;术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0.因此术后分期为T3N1M0,属ⅢB期。根据美国**综合癌症网络（NCCN）的胆囊癌治疗指南，接受R0切除的ⅢB期肝门胆管癌术后可选择：①氟尿嘧啶为基础的化放疗；②氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。对本例患者选用的是吉西他滨1.4g,d1、8、15,加奥沙利铂0.2g,d1、15的化疗方案。肝门胆管癌接受R0切除后，两年中应每6个月随访1次，内容应包括肝肾功能、CT/MRI、胸片和肿瘤生物标志物检查。 小结 肝门胆管癌以切除率、生存率低为特点，长期以来疗效未得到显著提高。本例患者作为Ⅵ型肝门胆管癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则。我们依据相应的指南制定了个体化治疗方案：放射科的影像学资料较准确地对病变的性质和范围及可切除性作了评估；术前由介入科医师实施PTCD减黄；感染科医师反复调整抗生素；外科医师在全面分析病情和综合评估效益风险比之后果断手术，顺利地实施了联合右半肝切除的肝门胆管癌R0根治手术；术后病理科医师对病变性质和分期进行再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。

查体

【病例摘要】 肝门胆管癌诊治现状肝门胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，约占全部肝外胆管癌的58%——75%,未接受规范治疗者确诊后的生存率仅为6个月——1年。20年来，外科医生一直致力于提高该病的手术切除率、扩大手术切除范围，试图通过根治性手术来提高疗效，虽然国内外的手术切除率由10%上升至54.3%——83.3%,根治性切除率提高到了30%——50%,但患者5年生存率仅10%——45%,中位生存期仅12——24个月，总体疗效仍不令人满意。
【讨论】 MDT讨论荟萃 肝门胆管癌的术前诊断依赖于影像学资料中的间接征象，常只看到梗阻以上胆道扩张而无法明确肿块大小和浸润范围。本例患者的CT和MRI均未见明显肿块，CT肝动脉造影（CTA）上可见门静脉右支浸润可能性大，T分期符合T3;未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0;加行胸片检查等均未发现有远处转移征象，M分期为M0.根据AJCC第7版分期原则，本例肝门胆管癌的TNM分期为T3N0M0,属ⅢA期。本例肝门胆管癌术前未发现不可切除的征象（如肿块浸及双侧二级胆管，或浸润门静脉主干或双侧分支，或浸润一侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉），也未发现腹主动脉旁淋巴结转移和远处转移。因此，尽管分期较晚，但手术仍较顺利，整块切除了包括右半肝在内的肿瘤，并清扫至第2站淋巴结，实现了肝门胆管癌的R0根治性切除。患者术前出现严重的肝内感染征象，经过感染科会诊运用多种抗生素无明显效果，欲行PTCD来引流右侧肝内胆管，但未找到足够扩张的胆管，此时行联合肝叶切除根治术的风险极大。而如果不手术，则同样面临感染继续加重的可能，故果断行手术探查。手术和术后病理显示肿瘤侵犯门静脉右支，T分期符合T3;第6和第8组淋巴结各有1枚转移，N分期符合N1;术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0.因此术后分期为T3N1M0,属ⅢB期。根据美国**综合癌症网络（NCCN）的胆囊癌治疗指南，接受R0切除的ⅢB期肝门胆管癌术后可选择：①氟尿嘧啶为基础的化放疗；②氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。对本例患者选用的是吉西他滨1.4g,d1、8、15,加奥沙利铂0.2g,d1、15的化疗方案。肝门胆管癌接受R0切除后，两年中应每6个月随访1次，内容应包括肝肾功能、CT/MRI、胸片和肿瘤生物标志物检查。 小结 肝门胆管癌以切除率、生存率低为特点，长期以来疗效未得到显著提高。本例患者作为Ⅵ型肝门胆管癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则。我们依据相应的指南制定了个体化治疗方案：放射科的影像学资料较准确地对病变的性质和范围及可切除性作了评估；术前由介入科医师实施PTCD减黄；感染科医师反复调整抗生素；外科医师在全面分析病情和综合评估效益风险比之后果断手术，顺利地实施了联合右半肝切除的肝门胆管癌R0根治手术；术后病理科医师对病变性质和分期进行再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。

辅助检查

脑电图、头颅计算机断层摄影术（CT）、超声心动图均正常。心电图示窦性心律。心律54次/min,偶发房性早搏，完全性右束支传导阻滞。入院第3天行动态心电图检查，监测过程中患者因饮冷水再次发作晕厥。动态心电图示：①窦性心律，平均心律53次/min;②频发房性早搏二联律，短阵房性心动过速；③心室停搏，RR间期>2.0秒共3次，最长RR间期7.3秒。

诊断结果

为吞咽性晕厥，病态窦房结综合征。

【病例摘要】 肝门胆管癌诊治现状肝门胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，约占全部肝外胆管癌的58%——75%,未接受规范治疗者确诊后的生存率仅为6个月——1年。20年来，外科医生一直致力于提高该病的手术切除率、扩大手术切除范围，试图通过根治性手术来提高疗效，虽然国内外的手术切除率由10%上升至54.3%——83.3%,根治性切除率提高到了30%——50%,但患者5年生存率仅10%——45%,中位生存期仅12——24个月，总体疗效仍不令人满意。
【讨论】 MDT讨论荟萃 肝门胆管癌的术前诊断依赖于影像学资料中的间接征象，常只看到梗阻以上胆道扩张而无法明确肿块大小和浸润范围。本例患者的CT和MRI均未见明显肿块，CT肝动脉造影（CTA）上可见门静脉右支浸润可能性大，T分期符合T3;未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0;加行胸片检查等均未发现有远处转移征象，M分期为M0.根据AJCC第7版分期原则，本例肝门胆管癌的TNM分期为T3N0M0,属ⅢA期。本例肝门胆管癌术前未发现不可切除的征象（如肿块浸及双侧二级胆管，或浸润门静脉主干或双侧分支，或浸润一侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉），也未发现腹主动脉旁淋巴结转移和远处转移。因此，尽管分期较晚，但手术仍较顺利，整块切除了包括右半肝在内的肿瘤，并清扫至第2站淋巴结，实现了肝门胆管癌的R0根治性切除。患者术前出现严重的肝内感染征象，经过感染科会诊运用多种抗生素无明显效果，欲行PTCD来引流右侧肝内胆管，但未找到足够扩张的胆管，此时行联合肝叶切除根治术的风险极大。而如果不手术，则同样面临感染继续加重的可能，故果断行手术探查。手术和术后病理显示肿瘤侵犯门静脉右支，T分期符合T3;第6和第8组淋巴结各有1枚转移，N分期符合N1;术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0.因此术后分期为T3N1M0,属ⅢB期。根据美国**综合癌症网络（NCCN）的胆囊癌治疗指南，接受R0切除的ⅢB期肝门胆管癌术后可选择：①氟尿嘧啶为基础的化放疗；②氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。对本例患者选用的是吉西他滨1.4g,d1、8、15,加奥沙利铂0.2g,d1、15的化疗方案。肝门胆管癌接受R0切除后，两年中应每6个月随访1次，内容应包括肝肾功能、CT/MRI、胸片和肿瘤生物标志物检查。 小结 肝门胆管癌以切除率、生存率低为特点，长期以来疗效未得到显著提高。本例患者作为Ⅵ型肝门胆管癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则。我们依据相应的指南制定了个体化治疗方案：放射科的影像学资料较准确地对病变的性质和范围及可切除性作了评估；术前由介入科医师实施PTCD减黄；感染科医师反复调整抗生素；外科医师在全面分析病情和综合评估效益风险比之后果断手术，顺利地实施了联合右半肝切除的肝门胆管癌R0根治手术；术后病理科医师对病变性质和分期进行再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。