摘要 病案介绍 诊治过程 其他
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发热、胸闷气短、无尿、下肢浮肿3天

发布人:

x****o其他医务者

更新时间:2015-01-13 11:22

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病例摘要

【基本信息】女,36岁

【病案介绍】

主诉

【讨论要点】 1该病例的临床特点有哪些?2该病例的诊治思路?
【诊治思路】 呼吸科医师患者呼吸系统症状表现突出,且为入院主诉,发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、两肺湿啰音、血常规中性粒细胞比例增高、X线胸片和肺CT提示两肺炎症性改变,故两侧肺炎诊断确定。因血沉正常、结核抗体阴性、PPD试验阴性、痰抗酸杆菌阴性故基本可排除肺结核。联系肝内病变,应注意是否有肺癌肝转移的可能,但该患者起病急、炎症表现突出、无肺外表现、气管居中、无淋巴结肿大、X线胸片和肺CT均无肺癌表现、血CEA和CA211正常、痰找脱落细胞阴性,故基本可排除肺癌。另外,抗炎治疗后复查X线胸片或肺CT,若炎症性改变彻底吸收消散则支持肺炎而不支持肺癌。内分泌科医师患者既往甲亢病史15年,且不规则治疗,病情反复,本次入院又有期前收缩,超声心动图示左心室偏大,甲状腺功能TSH明显降低,故甲亢、甲亢性心脏病诊断确定,部分甲亢可致肝功能损害,但有肿瘤样表现的病例未见文献报道,故甲亢致肝内病变可暂不考虑。至于甲状腺癌肝转移之可能,因甲亢明确且病程长、病情无特殊变化、未及硬结节、无淋巴结肿大、B超和甲状腺功能也不支持,故也可暂不考虑。肝科医师患者肝内病变考虑肝癌、肝血管瘤、肝囊肿,肝癌早期可无临床表现,后期则多有相应的症状和体征。肝血管瘤和肝囊肿多无临床表现,常在体检时发现。肝癌又分原发性和继发性,在我国,原发性肝癌主要发生在乙型病毒性肝炎基础上,且多为肝细胞型,AFP多增高,少数可无乙型病毒性肝炎病史,AFP也可正常;继发性者经仔细检查多能发现原发癌灶,故该患者基本可排除继发性肝癌,又因患者无相关症状和体征,无乙型病毒性肝炎病史,AFP又正常,故此时肝内病变之诊断主要依靠影像学检查。放射科医师患者X线胸片和肺CT炎症性改变明确,无肿瘤性改变,肺癌基本可排除。肝内存在多种性质的病变,继发性肝癌CT平扫提示肝内多发低密度灶,增强扫描呈不均匀强化,密度低于正常肝组织,典型者呈"牛眼征",而该患者无相应表现,又未发现原发癌灶,故基本可排除。目前主要是原发性肝癌、肝血管瘤和肝囊肿的鉴别,CT平扫鉴别三者有时很困难,但增强扫描后多能鉴别。肝囊肿因CT增强扫描后未被强化,故很容易于原发性肝癌、肝血管瘤鉴别,该患者肝内未被强化的低密度病灶诊断为肝囊肿,原发性肝癌动脉期强化明显、静脉期强化减弱、延时期病灶密度低于正常肝组织,肝血管瘤动脉期开始从病灶边缘强化、静脉期强化逐渐向病灶中心靠拢、延时期病灶与正常肝组织呈等密度,即原发性肝癌呈"快进快出"、肝血管瘤呈"快进慢出"之特征。综合该患者的CT表现,其肝Ⅵ段之病变首先考虑原发性肝癌、肝Ⅷ段之病变首先考虑肝血管瘤,可进一步行MRI及血管造影检查,二者对原发性肝癌和肝血管瘤的鉴别也有重要价值。超声科医师因患者左甲状腺结节边界清楚、血供不丰富,无肿大淋巴结,又有甲亢病史,故甲状腺癌可暂时不考虑;继发性肝癌B超表现为多发结节性肿块,高回声型多见,典型者呈"靶环征"或"牛眼征",应该患者无相应表现,又未发现原发癌灶,故也可暂时不考虑;现主要考虑肝血管瘤、原发性肝癌和肝囊肿。超声检查对这3种病变的鉴别有重要意义,典型的肝血管瘤表现为高回声肿块,边界清楚,病灶后方常有轻度的回声增强效应,彩色多普勒血供不丰富;原发性肝癌为不同回声之肿块,形态不规则,病灶周围常有低回声晕,彩色多普勒血供丰富,且常合并肝硬化之表现;肝囊肿为无回声区,边界清楚,病灶后方回声增强。该患者肝囊肿表现典型,诊断确定,其肝右叶之病变超声表现不够典型,第一印象以肝血管瘤可能性更大,宜结合临床和其他影像学检查综合分析诊断。
【治疗及最后诊断】 入院后积极给予抗炎治疗10d,复查CT,两肺炎症性改变已明显吸收消散,MRI和血管造影检查均被拒绝。后患者本人和家人要求转上海中山医院行肝右叶部分切除术,病理报告提示肝右叶海绵状血管瘤。本病例最后诊断:两侧肺炎,甲亢,肝右叶海绵状血管瘤。
【后记】 通过本病例,我们可吸取以下经验教训:(1)诊断疾病必须综合分析:详细的病史、全面的体格检查和必要的辅助检查,这是诊断疾病的基本资料,然后需要对这些资料进行去伪存真、由表及里的综合分析,尤其是当诊断不明确时综合分析更为重要,该患者入院时存在呼吸系统表现、无肝内病变的相关症状和体征、又无乙型病毒性肝炎的病史,且AFP正常,B超结果也不强力支持原发性肝癌,尽管CT检查为原发性肝癌之典型表现,但回顾性分析其原发性肝癌诊断之依据是不够充分的,若能在术前行MRI或血管造影检查,则可能有助于明确诊断;(2)手术前应尽可能寻求病理诊断:肿瘤的确诊依据是病理学改变,尽管影像学检查对肿瘤的诊断价值很大,但我们也应充分认识到其局限性,因为同一种病变可表现为不同的影像学改变,而同一影像学表现也可由不同性质的病变引起。尽管该患者CT检查为原发性肝癌之典型表现,手术后病理报告却为肝海绵状血管瘤。这两点值得我们在今后的临床工作中注意。

现病史

(1mmHg=0.133kPa),急性病容,全身皮肤未见皮疹与出血点,眼睑轻度浮肿,五官无异常,睑结膜稍白,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在。甲状腺不大,气管居中,胸对称,双侧活动度一致,叩清音,双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动不明显,心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音,心音有力,律齐,腹部软,无压痛,肝脾不大,未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿,病理征未引出。

查体

T:37.2℃,P:89次/分,R:28次/分,BP:140/90mmHg
(1mmHg=0.133kPa),急性病容,全身皮肤未见皮疹与出血点,眼睑轻度浮肿,五官无异常,睑结膜稍白,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在。甲状腺不大,气管居中,胸对称,双侧活动度一致,叩清音,双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动不明显,心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音,心音有力,律齐,腹部软,无压痛,肝脾不大,未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿,病理征未引出。

辅助检查

(1mmHg=0.133kPa),急性病容,全身皮肤未见皮疹与出血点,眼睑轻度浮肿,五官无异常,睑结膜稍白,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在。甲状腺不大,气管居中,胸对称,双侧活动度一致,叩清音,双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动不明显,心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音,心音有力,律齐,腹部软,无压痛,肝脾不大,未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿,病理征未引出。

【诊治过程】

诊治经过

(1mmHg=0.133kPa),急性病容,全身皮肤未见皮疹与出血点,眼睑轻度浮肿,五官无异常,睑结膜稍白,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在。甲状腺不大,气管居中,胸对称,双侧活动度一致,叩清音,双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动不明显,心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音,心音有力,律齐,腹部软,无压痛,肝脾不大,未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿,病理征未引出。

【其他】


(1mmHg=0.133kPa),急性病容,全身皮肤未见皮疹与出血点,眼睑轻度浮肿,五官无异常,睑结膜稍白,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在。甲状腺不大,气管居中,胸对称,双侧活动度一致,叩清音,双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动不明显,心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音,心音有力,律齐,腹部软,无压痛,肝脾不大,未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿,病理征未引出。

病例来源:爱爱医

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所*********鬼 持之以恒LV5

不错的病例 学习了 谢谢楼主

梦****9 实名认证

病例分析的很详细,值得学习!

j***帅 新手达人

鉴别诊断值得我们学习

g****9 新手达人

病例不错,但诊断值得商榷,TTP应该考虑。

l****6 持之以恒LV4

嗯,不错的病例,鉴别诊断很详细!

杏*********子 持之以恒LV2

谢谢分享,感觉对水肿的认识又有了新的体会