主诉

【讨论要点】 1该病例的临床特点有哪些？2该病例的诊治思路？
【诊治思路】 呼吸科医师患者呼吸系统症状表现突出，且为入院主诉，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、两肺湿啰音、血常规中性粒细胞比例增高、X线胸片和肺CT提示两肺炎症性改变，故两侧肺炎诊断确定。因血沉正常、结核抗体阴性、PPD试验阴性、痰抗酸杆菌阴性故基本可排除肺结核。联系肝内病变，应注意是否有肺癌肝转移的可能，但该患者起病急、炎症表现突出、无肺外表现、气管居中、无淋巴结肿大、X线胸片和肺CT均无肺癌表现、血CEA和CA211正常、痰找脱落细胞阴性，故基本可排除肺癌。另外，抗炎治疗后复查X线胸片或肺CT，若炎症性改变彻底吸收消散则支持肺炎而不支持肺癌。内分泌科医师患者既往甲亢病史15年，且不规则治疗，病情反复，本次入院又有期前收缩，超声心动图示左心室偏大，甲状腺功能TSH明显降低，故甲亢、甲亢性心脏病诊断确定，部分甲亢可致肝功能损害，但有肿瘤样表现的病例未见文献报道，故甲亢致肝内病变可暂不考虑。至于甲状腺癌肝转移之可能，因甲亢明确且病程长、病情无特殊变化、未及硬结节、无淋巴结肿大、B超和甲状腺功能也不支持，故也可暂不考虑。肝科医师患者肝内病变考虑肝癌、肝血管瘤、肝囊肿，肝癌早期可无临床表现，后期则多有相应的症状和体征。肝血管瘤和肝囊肿多无临床表现，常在体检时发现。肝癌又分原发性和继发性，在我国，原发性肝癌主要发生在乙型病毒性肝炎基础上，且多为肝细胞型，AFP多增高，少数可无乙型病毒性肝炎病史，AFP也可正常；继发性者经仔细检查多能发现原发癌灶，故该患者基本可排除继发性肝癌，又因患者无相关症状和体征，无乙型病毒性肝炎病史，AFP又正常，故此时肝内病变之诊断主要依靠影像学检查。放射科医师患者X线胸片和肺CT炎症性改变明确，无肿瘤性改变，肺癌基本可排除。肝内存在多种性质的病变，继发性肝癌CT平扫提示肝内多发低密度灶，增强扫描呈不均匀强化，密度低于正常肝组织，典型者呈"牛眼征"，而该患者无相应表现，又未发现原发癌灶，故基本可排除。目前主要是原发性肝癌、肝血管瘤和肝囊肿的鉴别，CT平扫鉴别三者有时很困难，但增强扫描后多能鉴别。肝囊肿因CT增强扫描后未被强化，故很容易于原发性肝癌、肝血管瘤鉴别，该患者肝内未被强化的低密度病灶诊断为肝囊肿，原发性肝癌动脉期强化明显、静脉期强化减弱、延时期病灶密度低于正常肝组织，肝血管瘤动脉期开始从病灶边缘强化、静脉期强化逐渐向病灶中心靠拢、延时期病灶与正常肝组织呈等密度，即原发性肝癌呈"快进快出"、肝血管瘤呈"快进慢出"之特征。综合该患者的CT表现，其肝Ⅵ段之病变首先考虑原发性肝癌、肝Ⅷ段之病变首先考虑肝血管瘤，可进一步行MRI及血管造影检查，二者对原发性肝癌和肝血管瘤的鉴别也有重要价值。超声科医师因患者左甲状腺结节边界清楚、血供不丰富，无肿大淋巴结，又有甲亢病史，故甲状腺癌可暂时不考虑；继发性肝癌B超表现为多发结节性肿块，高回声型多见，典型者呈"靶环征"或"牛眼征"，应该患者无相应表现，又未发现原发癌灶，故也可暂时不考虑；现主要考虑肝血管瘤、原发性肝癌和肝囊肿。超声检查对这3种病变的鉴别有重要意义，典型的肝血管瘤表现为高回声肿块，边界清楚，病灶后方常有轻度的回声增强效应，彩色多普勒血供不丰富；原发性肝癌为不同回声之肿块，形态不规则，病灶周围常有低回声晕，彩色多普勒血供丰富，且常合并肝硬化之表现；肝囊肿为无回声区，边界清楚，病灶后方回声增强。该患者肝囊肿表现典型，诊断确定，其肝右叶之病变超声表现不够典型，第一印象以肝血管瘤可能性更大，宜结合临床和其他影像学检查综合分析诊断。
【治疗及最后诊断】 入院后积极给予抗炎治疗10d，复查CT，两肺炎症性改变已明显吸收消散，MRI和血管造影检查均被拒绝。后患者本人和家人要求转上海中山医院行肝右叶部分切除术，病理报告提示肝右叶海绵状血管瘤。本病例最后诊断：两侧肺炎，甲亢，肝右叶海绵状血管瘤。
【后记】 通过本病例，我们可吸取以下经验教训：（1）诊断疾病必须综合分析：详细的病史、全面的体格检查和必要的辅助检查，这是诊断疾病的基本资料，然后需要对这些资料进行去伪存真、由表及里的综合分析，尤其是当诊断不明确时综合分析更为重要，该患者入院时存在呼吸系统表现、无肝内病变的相关症状和体征、又无乙型病毒性肝炎的病史，且AFP正常,B超结果也不强力支持原发性肝癌，尽管CT检查为原发性肝癌之典型表现，但回顾性分析其原发性肝癌诊断之依据是不够充分的，若能在术前行MRI或血管造影检查，则可能有助于明确诊断；（2）手术前应尽可能寻求病理诊断：肿瘤的确诊依据是病理学改变，尽管影像学检查对肿瘤的诊断价值很大，但我们也应充分认识到其局限性，因为同一种病变可表现为不同的影像学改变，而同一影像学表现也可由不同性质的病变引起。尽管该患者CT检查为原发性肝癌之典型表现，手术后病理报告却为肝海绵状血管瘤。这两点值得我们在今后的临床工作中注意。

现病史

（1mmHg=0.133kPa），急性病容，全身皮肤未见皮疹与出血点，眼睑轻度浮肿，五官无异常，睑结膜稍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺不大，气管居中，胸对称，双侧活动度一致，叩清音，双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动不明显，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，心音有力，律齐，腹部软，无压痛，肝脾不大，未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出。

查体

T：37.2℃，P：89次/分，R：28次/分，BP：140／90mmHg
（1mmHg=0.133kPa），急性病容，全身皮肤未见皮疹与出血点，眼睑轻度浮肿，五官无异常，睑结膜稍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺不大，气管居中，胸对称，双侧活动度一致，叩清音，双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动不明显，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，心音有力，律齐，腹部软，无压痛，肝脾不大，未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出。

辅助检查

（1mmHg=0.133kPa），急性病容，全身皮肤未见皮疹与出血点，眼睑轻度浮肿，五官无异常，睑结膜稍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺不大，气管居中，胸对称，双侧活动度一致，叩清音，双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动不明显，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，心音有力，律齐，腹部软，无压痛，肝脾不大，未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出。

诊治经过

（1mmHg=0.133kPa），急性病容，全身皮肤未见皮疹与出血点，眼睑轻度浮肿，五官无异常，睑结膜稍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺不大，气管居中，胸对称，双侧活动度一致，叩清音，双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动不明显，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，心音有力，律齐，腹部软，无压痛，肝脾不大，未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出。

（1mmHg=0.133kPa），急性病容，全身皮肤未见皮疹与出血点，眼睑轻度浮肿，五官无异常，睑结膜稍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺不大，气管居中，胸对称，双侧活动度一致，叩清音，双肺底可闻及少许湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动不明显，心尖区可闻及I级收缩期吹风样杂音，心音有力，律齐，腹部软，无压痛，肝脾不大，未触及包块。双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出。