主诉

女，12岁，
因“四肢及躯干部反复皮疹10年余，加重伴发热1年”于2012年7月19日入院。

现病史

10年前无明显诱因四肢及躯干部皮肤出现散在蚕豆大小清亮水疱，无瘙痒及疼痛，继而疱液变黑。水疱破溃、结痂，部分色素沉着，无明显疤痕。以后皮疹反复出现，冬季减轻，夏季加重。1年前左侧小腿胫部出现散在4.0cm×3.0cm水疱，伴发热，体温37.5——38.5℃。于当地医院诊治（具体不详），皮疹及发热症状可好转，但易反复。3d前右侧肘部出现清亮水疱。为明确诊断，遂来我院。发病以来，精神良好，饮食及睡眠可，大小便正常。

查体

全身皮肤散在多处大小不等血痂和少量水疱，右上肢肘部4.0cm×3.0cm深在性溃疡，上覆黑痂。浅表淋巴结未触及肿大，肝、脾肋缘下未触及。余查体未见异常。
体液免疫检查：IgE>2500μg/L（正常值范围0——480μg/L），余未见异常；血常规：WBC4.5×109/L,淋巴细胞比例0.14,余未见异常。EBV抗体IgG、IgM均为阴性；肝功能及电解质、C反应蛋白、血脂未见异常，传染病四项（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体）阴性，胸部X线正位片。腹部彩超。心电图均未见明显异常。右侧肘部皮肤病理组织细胞形态学检查结果示：真皮及其皮下组织内成片的淋巴样细胞浸润。免疫组化染色：CD3（+）、CD43（+）、CD4（+）、CD8（-）、CD20（少量细胞+）、CD79a（少量细胞+）、CD56（-）、TIA-1（-）、granzyme-B（少量细胞+）、Ki-67（+）约占50%、EBER（+）。患儿皮肤病理组织细胞形态学检查示真皮及其皮下组织内成片淋巴样细胞浸润（HE染色，×40）患儿皮肤病理组织免疫组化染色检查结果a:CD3+细胞灶性分布（S-P法，×20）；d:CD8+细胞呈灶性分布（S-P法，×40）；b:CD43+细胞弥漫分布（S-P法，×40）；e:CD56+细胞呈弥漫或灶性分布（S-P法，×40）；c:CD4+细胞弥漫分布（S-P法，×40）；f:EBV编码的小RNA阳性细胞散在分布（原位杂交法，×40）

【病例摘要】
【思考与分析】 1.上述病例特点有哪些？确诊还需要进行哪些检查？2.最可能的诊断为何种疾病？有何依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？3.您会如何安排治疗？
【病例诊治】 诊断：HVLL.治疗：给予对症治疗，患儿皮肤受损症状减轻，仍间断发热，出院后皮疹逐渐消退。发热症状消失，随访至今一般情况良好。
【讨论及文献复习】 HV是一种罕见的、光敏感性的慢性皮肤病，主要发生于儿童，表现为暴露部位皮肤反复出现红斑、水疱，1——2周自行消退，遗留牛痘样疤痕，不伴系统症状，青春期后多自行消退。少数情况下，在无明确免疫缺陷的个体，EBV感染后出现慢性或复发性传染性单核细胞增生症样症状，伴随EBV抗体和载量的异常改变，称为慢性活动性EBV（chronicactiveEBV,CAEBV）感染。EBV感染的靶细胞可以是B细胞，也可以是T细胞，少数情况下还可以是NK细胞。近年来认识到该病的本质是一种淋巴组织增殖性疾病（lympho-proliferativediseases,LPD），患者往往进展为恶性淋巴瘤或死于严重并发症。2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类第4版将感染T/NK细胞的CAEBV称为EBV相关的LPD,儿童系统性EBV阳性T细胞LPD（systematicEBV-positiveT-celllymphoprolifer-ativediseaseofchildhood,CSEBV+T-LPD）和HVLL均被认为是恶性肿瘤。HVLL皮肤受损症状与典型HV类似，但溃疡面更大。受损更深，非暴露部位皮肤亦可累及，受损处可合并肿胀、坏死，部分病例合并系统症状，如发热，肝、脾及淋巴结肿大，骨髓造血细胞减少，低蛋白血症等。皮肤病理组织细胞形态学检查表现为真皮及其皮下组织血管周围大量异形淋巴细胞浸润，可形成血管炎和脂膜炎样改变，免疫组化染色示浸润瘤细胞以T细胞表型（CD3、CD45RO、CD4/CD8）为主，也可以NK细胞表型（CD56）为主，多有细胞毒性T细胞蛋白（如TIA-1.颗粒酶B.穿孔素）表达及T细胞受体γ基因克隆性重排。本病与EBV感染的相关性已在多篇文献中证实，表现为肿瘤细胞EBER原位杂交阳性，外周血EBV载量增高，亦可在CAEBV感染的基础上出现皮肤症状。部分患儿合并蚊虫叮咬过敏或蚊虫叮咬后诱发和加重病情，可能与EBV感染NK细胞或蚊虫叮咬后**EBV感染的淋巴样细胞增生有关。本病与典型HV较易鉴别，后者仅为暴露部位皮肤受累，不合并系统症状，病理组织细胞形态学检查示少量至中等量淋巴细胞浸润，无明显异形细胞，无细胞毒性T细胞蛋白表达。HV样EBV感染相关淋巴细胞增生性疾病曾被称为重型或不典型HV,在临床上与合并系统症状的HVLL较难鉴别，两者不同之处在于本病皮肤病理组织或淋巴结中浸润细胞具有明显异形性，可有细胞毒性T细胞表型阳性及T细胞受体γ基因克隆性重排，前者一般无上述特征。但前者属于CSEBV+T-LPD中合并皮肤症状的一种罕见类型，病情异常凶险，患者可在数天或数周内死亡；而HVLL临床经过不一，可呈典型发病，也可开始呈HV样皮疹，数年后进展为淋巴瘤，一般情况下，在系统受累前病程进展缓慢。但以上3种疾病均与隐性或CAEBV感染密切相关，目前多数学者认为HV、CSEBV+T-LPD及HVLL是同一疾病谱系的不同发展阶段。