主诉

患者男性，16岁

现病史

于6月前无明显诱因出现右膝关节持续性钝痛，行走或负重时疼痛加重，近3周来疼痛加剧伴功能障碍入院。

查体

患者平车推人病房，右下膝呈屈膝30º，股骨远端及膝关节轻度肿胀，皮肤完整；右膝内上方触及一大小约6．0 CM×6．0 CM包块，边界清楚，固定，质地硬，皮温较对侧增高，压痛明显。右膝过屈、过伸试验阳性，髌骨研磨试验(+)，麦氏任(+)。

辅助检查

MRI示：右股骨下段骨质及周围软组织可见团片状长T1长他信号影，压脂呈高信号影，较大层面范围约14 CM×9．9 CM，骨质呈明显破坏表现。增强扫描病灶呈明显不均匀强化(图1)。

初步诊断

影像学考虑“右股骨远端骨肿瘤：骨肉瘤?滑膜肉瘤?”

诊治经过

临床考虑骨肉瘤，行右股骨远端病灶清除术和右侧全股骨置换术。术中见：股骨远端占位性病变，范围约15 CM×10 CM，与股骨远端及周围组织粘连紧密，无明显血供，质地软，呈鱼肉样改变，肿瘤组织破坏骨皮质。行右股骨远端病灶清除+右侧全股骨置换术。常规4％中性甲醛固定送病理检查。 选取具有代表性的肿瘤组织，常规脱水，石蜡包埋，4 um厚度切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision二步法，第一抗体CD30、ALK-1、EMA、CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD38、CDl38、CD20、CK、S-100、Desmin及二抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司及罗氏公司。EBER探针及试剂盒购自罗氏公司，应用罗氏Vantana Bench Mark TX自动免疫组化染色机染色，所有标记均设置阳性对照，操作步骤严格按照说明书进行。 结果 巨检 带部分软组织及肌肉的全股骨一段，长46 CM，于股骨远端可见一界限不清的肿块，大小12．2 CM×6．5 CM×5 CM，肿瘤组织破坏骨皮质，并累及周围软组织，与周围组织分界不清(图2)。切面灰黄、灰红色，质软、嫩，呈鱼肉状。 镜下改变 低倍镜下见：病变由大小较一致的浆样细胞组成，细胞界限不清，局部区域可见有少量纤维血管间质将肿瘤细胞分隔成巢状(图3)，肿瘤细胞浸润周围骨组织及软组织。高倍镜下见：肿瘤细胞黏附性较差，肿瘤细胞中等大小，胞浆红染、偏位，有明显浆样特征。肿瘤细胞异型性明显，细胞核增大，染色质增粗，核仁明显，核分裂象多见。其内可见散在怪异核及。肾形核的标志细胞(图4)。 免疫组化 肿瘤细胞弥漫表达CD30(图5)、ALK-1(图6)、CD4、CD45RO阳性(+)，EMA呈核旁点状阳性，GramB阳性，CD2、CD3、CD5、CD7及CD8缺失(一)，CD20、CD38、CDl38、S-100、Desmin、CK阴性(一)，瞄一67指数90％。 病理诊断 (右股骨远端)具有明显浆细胞特征的骨原发性ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤

【讨论】 ALK阳性的ALCL形态学特征变化很大，2008年WHO分类中按形态学分，将其分为：①普通型，②淋巴组织细胞型，③小细胞型，④“霍奇金样”型，⑤复合型，5种类型。由于具有明显浆细胞特征的ALCL尚未有大宗病例报道及相关讨论，所以在WHO中并未将其作为单独分类列出。骨原的ALCL非常少见，在所有淋巴瘤中所占比例小于1％，具有明显浆细胞特征的骨原发性ALK阳性的ALcL更为罕见，检索中内外文献尚未见报道，目前尚不清楚是否具有独特的临床生物学特点。现报道1例具有明显浆细胞特征的骨原发性ALK阳性的ALCL，并就其临床特征、病理特征、免疫表型、鉴别诊断展开讨论。 临床特征 ALK阳性ALCL临床特征为：常好发于30岁以前的儿童或青年人，约占儿童淋巴瘤的10％～20％。临床上以外周或腹部淋巴结肿大为主要特征，原发于骨的ALCL非常罕见，检索国内外文献仅40余例报道。患者多为青年人及中年人，平均年龄28．3岁(4～63岁)，男性患者多见，男女比率约3：1。肿瘤在中轴骨多见，多数位于髋骨和脊柱。影像学特征不强，但几乎所有病例x线平片有溶骨性改变，病灶可单发亦可多发。本例报道患者为16岁年轻人，肿瘤发生于股骨远端，单发性病灶，MRI示骨质明显破坏，与文献报道一致。 病理特征 ALK阳性的ALCL表现为多样的形态学，但其诊断主要依据是特征性的怪异核、马蹄形或肾形核的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞被称为标志性细胞(halt-mark cell)。具有明显浆细胞特征的ALCL组织形态学不同于普通型ALCL，文献较少报道，在WHO分类及REAL分类中均未有明确分类及描述。本例报道患者镜下特点为肿瘤由大小较一致的浆样细胞构成，细胞有明显恶性指征，形态学极易误诊为其他恶性肿瘤。本例虽然组织学形态不典型，但仔细观察仍能发现诊断ALCL的痕迹。高倍镜下见浆样细胞间散在个别多形性、肾形核的标志性细胞，局部可见“R-S’样细胞。所以仔细观察镜下形态，鉴别诊断考虑全面对避免漏诊和误诊非常关键。 免疫表型 具有明显浆细胞特征的ALCL组织形态学上与浆细胞瘤及各种具有浆样特征的肿瘤非常相似，免疫表型对其诊断及鉴别诊断至关重要。文献报道中的具有明显浆细胞特征的ALCL免疫组化均表达CD30、CIM5RO，不表达B细胞标志物CD20。Gatter等报道的1例肿瘤细胞表达ALK，本例免疫表型与文献表达较一致。本例ALK阳性定位于细胞核，提示肿瘤存在t(2；5)／NPM-ALK易位。以上免疫表型可看出，CD30、ALK及CD45RO在具有明显浆细胞特征的ALCL中表达较好。绝大多数ALCL，ALK阳性病例EMA阳性，并表达一个或多个T细胞标记。本例EMA核旁点状阳性，T细胞标记CIM阳性，余下CD2、CD3、CD5、CD7及CD8均缺失。T细胞毒分子(TIA-1、粒酶B等)对判断细胞来源有一定作用，本例TIA-1及粒酶B均为阳性。 鉴别诊断 ①浆细胞肿瘤是由分泌克隆性免疫球蛋白、具有重链转换的、处于分化末端的B细胞增生形成的肿瘤，好发于老年人。形态学上肿瘤细胞形态多变，可以是成熟浆细胞、不成熟浆细胞、浆母细胞性或多形性浆细胞构成，大小相对一致，大多数核偏位，核染色质疏松，可见单个显著位于核中心的强嗜酸性核仁。肿瘤细胞胞浆内有时可见Russell小体及Dutcher小体。免疫表型肿瘤细胞常表达CD38、CDl38、CD79a、MUM-1等标记，Lambda或Kappa有阳性表达(单克隆表达K或入轻链球蛋白)。本例为股骨单发性病变特别要与骨孤立性浆细胞瘤鉴别，结合年龄、部位及免疫表型可进行鉴别。②弥漫性大B细胞淋巴瘤(免疫母细胞变异型)：肿瘤细胞由弥漫一致的免疫母细胞构成，细胞异型性大，胞浆丰富，核仁清楚，常可见浆样分化。肿瘤细胞表达广泛的B细胞抗原标记CD20、CD79a、PAX5，部分病例可以表达CD5，免疫表型可与ALCL鉴别。③横纹肌肉瘤：最常的软组织肉瘤之一，好发于儿童和青少年，头颈部最为常见，原发于骨的横纹肌肉瘤非常罕见。横纹肌肉瘤形态学多样，但均可见不同程度的胞浆嗜酸性的横纹肌母细胞。形态学及免疫组化均可与之鉴别。④纤维母细胞型骨肉瘤：普通型骨肉瘤中最常见亚型，由于偶尔可见胞浆嗜酸性变，好发于青少年，需要与本例鉴别。但纤维母细胞型骨肉瘤中可见肿瘤性成骨，影像学及形态学上有高度浸润性生长方式，免疫表型不表达T细胞抗原标记，可与之鉴别。 预后 具有明显浆细胞特征的ALCL文献报道较少，其预后情况不清。但参考骨原发ALCL文献报道，年龄小于40岁和临床分期早的患者预后较好，ALK蛋白阳性表达可能提示预后良好的指标。2011年FDA批准Adcctris上市，这种CD30-导向抗体药物结合物被用于治疗霍奇金淋巴瘤和ALCL。本例患者行右股骨远端病灶清除术和右侧全股骨置换术后，手术伤口恢复较好。手术后1个月于当地医院行CHOP方案化疗2个疗程，一般状况良好，全身浅表淋巴结无肿大。