主诉

发现颈部肿大淋巴结1周

现病史

患者半月前无明显诱因出现食欲减退，间断返流，伴低热、胸闷气喘、腹胀，无呕吐腹痛，至某市人民医院就诊，血常规提示白细胞18*109/L，血红蛋白78g/L，血小板35*109/L，双颈部多发肿大淋巴结，给予“西咪替丁”等对症治疗后腹胀好转，为进一步治疗***，门诊以“淋巴结肿大待查”收入院。查体：神志清，精神可，双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，质软，无触痛，直径约2cm，活动度可，与周围组织分界清；余表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾脏肋下一横指可触及，伴疼痛，双下肢轻度水肿。

既往史

既往身体健康

查体

T：37℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:37℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神志清，精神可，双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，质软，无触痛，直径约2cm，活动度可，与周围组织分界清；余表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾脏肋下一横指可触及，伴疼痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查

入院后查血常规示：白细胞 18.67×109/L;中性粒细胞 10.41×109/L;血红蛋白 78.0 g/L;;血小板 41 ×109/L； 肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 10 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶 17 U/L;总蛋白 71.3 g/L;白蛋白 34.6 g/L;前白蛋白 7.20 mg/dl;球蛋白 36.7 g/L;尿素 5.5 mmol/L;肌酐 45.7 umol/L 乳酸脱氢酶 210.7 u/l； 氨基末端-B型利钠肽前体 1010.00 pg/ml 腹部盆腔CT：脾脏体积增大，平扫未见明显异常密度影，增强后动脉期及静脉期见低密度灶，其一较大直径约2.0cm，延迟期显示不清；胆囊、胰腺、左肾大小形态未见明显异常，增强未见明显异常强化灶；右肾见小囊性病变，增强未见明显强化；肝门部见肿大淋巴结；腹膜后未见明显肿大淋巴结；前列腺见斑点钙化，盆腔未见明显肿大淋巴结；扫及双侧胸腔见液体密度影，双肺见斑片高密度影；心包见积液。 行颈部淋巴结活检病理回示：弥漫大B细胞淋巴瘤，

初步诊断

淋巴结肿大待排

鉴别诊断

淋巴瘤诊断明确，无需鉴别。但淋巴瘤合并并发症较多，需密切监测

诊治经过

入院后查血常规示：白细胞 18.67×109/L;中性粒细胞 10.41×109/L;血红蛋白 78.0 g/L;;血小板 41 ×109/L；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 10 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶 17 U/L;总蛋白 71.3 g/L;白蛋白 34.6 g/L;前白蛋白 7.20 mg/dl;球蛋白 36.7 g/L;尿素 5.5 mmol/L;肌酐 45.7 umol/L;血清UREA/CREA比值 29.79;尿酸 481 umol/L;胱抑素-C 1.84 mg/L;β2-微球蛋白 6.34 mg/L;葡萄糖 6.38 mmol/L;乳酸脱氢酶 210.7 u/l；氨基末端-B型利钠肽前体 1010.00 pg/ml;贫血四项：血清叶酸 3.1 ng/mL;维生素B12 393.00 pg/ml;铁蛋白 1002.06 ng/ml，转铁蛋白测定 127.29 mg/dL；腹部盆腔CT：脾脏体积增大，平扫未见明显异常密度影，增强后动脉期及静脉期见低密度灶，其一较大直径约2.0cm，延迟期显示不清；胆囊、胰腺、左肾大小形态未见明显异常，增强未见明显异常强化灶；右肾见小囊性病变，增强未见明显强化；肝门部见肿大淋巴结；腹膜后未见明显肿大淋巴结；前列腺见斑点钙化，盆腔未见明显肿大淋巴结；扫及双侧胸腔见液体密度影，双肺见斑片高密度影；心包见积液。行颈部淋巴结活检病理回示：弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：BCL-2(+)BCL-6(+，约20%)CD10(-)CD20(+)CD21(-)CD30(-)CD5(+/-)CD56(-)CK(-)CyclinD1(-)KI-67(+，约80%)MUM-1(+)Pax-5(+/-)c-Myc(+，约10%)，骨髓流式细胞学检查示：发现0.6%CD19+B淋巴细胞，其表达CD20，不表达CD10、CD38、CD5、CD23、FMC7及其他淋系髓系标志，轻链呈Kappa克隆性表达，FSC较小。目前考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓，开始口服**片12mg TId，今晨灌肠排便后出现呼吸困难，心慌，大汗，心律135次/分，指脉氧69%，血压209/108mmHg，给予端坐位、面罩吸氧，强心利尿扩血管、小剂量**等对症治疗。患者仍呼吸困难，为进一步抢救 ，转入ICU，给予无创呼吸机辅助通气，强心、利尿、扩血管、镇痛、镇静等综合治治疗。 患者胸闷症状 缓解。

诊断结果

1.冠心病、心功能不全、急性左心衰？2.肺部感染？II型呼吸衰竭。3.弥漫大B细胞淋巴瘤-IV期。

急性左心衰起病急、症状重，死亡率高。传统的利尿剂、扩血管药物及强心剂、**镇痛等效果不佳时，应及时无创通气。