主诉

（作者：北京市朝阳区望京社区卫生服务中心张海竹）患者男性，22岁，
因“咽痛4天，恶心、呕吐2天”至社区卫生服务中心就诊。

现病史

患者4天前无明显诱因出现咽痛，吞咽时疼痛加重，伴咽干，无鼻塞、流涕，无声音嘶哑，无咳嗽、咳痰，无发热，无多饮、多食、多尿，未服用药物治疗。2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，进食后立即呕吐，每次呕吐量约50ml，伴心悸、气促、乏力，呕吐物中无咖啡色物质，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻。患者于当日上午曾至该社区卫生服务中心就诊，检查血常规示22.67×109/L，中性粒细胞为89%，C反应蛋白（CRP）为12mg/L，诊断为“急性咽炎”，并给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗，但患者仍有咽痛、咽干，恶心、呕吐症状亦无减轻。为进一步诊治，再次前来就诊。患者起病以来，精神、食欲差，大小便正常，睡眠欠佳。

既往史

患者既往有心房颤动病史，自诉已行手术治疗（具体不详）；否认糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：120次/分，R：23次/分，BP：170/80mmHg
神志清楚，体型偏肥胖；皮肤、黏膜干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大、等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，右侧扁桃体上可见一脓点；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图检查显示：窦性心律，心动过速，ST段改变。肾功能检查显示：尿素氮为4.5mmol/L，肌酐为174μmol/L，尿酸808.57μmol/L。静脉随机血糖为28.87mmol/L。电解质检查显示：血钾为5.64mmol/L，血钠为136.59mmol/L，血氯为96.47mmol/L。尿常规显示：尿酮体（+++），隐血（+），蛋白质（++），葡萄糖（+++），镜检红细胞3个/高倍镜，尿微量白蛋白＞200μg/L。

初步诊断

考虑其诊断如下。急性咽炎，急性化脓性扁桃体炎。呕吐原因待查。2型糖尿病？DKA？肾功能不全？高血压病2级（高危）。心律失常，窦性心动过速。

诊治经过

给予吸氧、心电监护、大量补液、开通两组静脉通道等处理，并通过胰岛素纠正酮症。同时，向患者家属交代病情，紧急联系急救车将其转往上级医院进行进一步诊治。因社区卫生服务中心检查条件有限，故无法对患者进行血气分析。后将其转至上级医院，经血气分析检查，明确其DKA诊断。关于DKA，全科医生不能不掌握的常识

【病例摘要】 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的糖尿病急性并发症，若治疗不及时，会导致严重的后果，甚至造成患者死亡。在胰岛素发现之前，DKA的死亡率可达90%以上。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率及死亡率已显著下降。及早发现和诊断DKA对患者预后至关重要，全科医生应充分掌握识别DKA的知识。
【讨论】 （点评专家：北京同仁医院内分泌科袁明霞）DKA是因胰岛素分泌不足和升糖激素不适当地升高引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱而产生的一组综合征，临床常以脱水、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒和电解质紊乱为特点，多数同时合并感染。DKA的发生多见于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些应激状态下亦可发生。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神**等。其中，呼吸道感染是引发DKA的最常见诱因。常见表现——DKA常见的临床表现主要有原有糖尿病症状加重、消化系统症状、不同程度的神经系统损害及脱水表现。此外，尚有疾病诱因本身的表现，如感染、心脑血管病变的症状和体征等。原有糖尿病症状加重和胃肠道症状：患者表现为多尿、极度口渴、明显乏力、体重减轻；食欲减退，恶心、呕吐，乃至不能进食、进水；少数患者，尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，伴肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症，其原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。酸中毒所致深大呼吸和酮臭味：即库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，表现为呼吸频率增快、呼吸深大，其由酸中毒所致，当血pH＜7.2时易出现。部分重度DKA患者呼出气体可有类似烂苹果味的酮臭味。脱水和（或）休克：重度DKA患者常有脱水症状和体征，呈进行性加重；当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、眼压低、舌干而红；若脱水量超过体重的15%，则可有循环衰竭表现，如心律加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。意识障碍：意识障碍的临床表现个体差异较大，早期表现为精神不振、头晕、头痛、精神萎靡或烦躁不安，后出现嗜睡甚至昏睡、各种反射迟钝甚至消失，最终发展为昏迷。意识障碍的原因尚未阐明，但严重脱水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均可产生不良影响。诱发疾病的表现：各种诱发疾病均有其自身表现，应注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。诊断依据——诊断要点：医生诊断DKA时，须特别注意以下几点：①对于有糖尿病病史者，须留意其分型与诱因，例如发病急骤或突然中断胰岛素治疗的1型糖尿病患者、并发急性感染或处于严重应激状态的2型糖尿病患者等；②观察是否有酮症酸中毒的症状及临床表现；③有的患者虽血糖中度升高，但血渗透压正常或不甚高；④注意尿酮体是否为阳性或强阳性，或血酮是否升高，这是DKA的重要诊断依据之一；⑤是否有酸中毒，因较重的DKA多伴代偿或失代偿性酸中毒，且还须排除其他原因引起的酸中毒。危重指标：以下指标表明DKA患者的病情危重：①临床表现为重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；②血pH值＜7.1，CO2分压＜10mmol/L；③血糖＞33.3mmol/L伴血浆高渗状态；④电解质紊乱；⑤血肌酐和尿素氮水平持续增高。注意事项：为迅速确定诊断、判断严重程度、寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意患者的意识状态、呼吸频率及强度、呼出气体气味、脱水程度、心脏及肾脏的功能状态、有无感染等应激状态等，并同步进行相关实验室检查。对于该病例，全科医生还须特别留意患者的精神和神志状况，防止其病情进展出现意识障碍。总之，DKA的诊断并不困难，关键在于医生要想到该病的可能，特别是对于本病例这种症状不典型的患者，更要提高警惕性。全科医生应特别留意某些发病急骤的1型糖尿病患者，切勿将其误诊为急性感染或急腹症。此外，还有部分2型糖尿病患者起病隐蔽，病后多年未被诊断，但也可能因各种诱因发作DKA。此时，不要因患者无糖尿病病史而完全排除DKA可能。对于无糖尿病病史者，全科医生也不能马虎，一定要检查血糖。