主诉

男性，80岁

现病史

T2DM病史13年，曾先后给予格列齐特缓释片、二甲双胍片口服，门冬胰岛素30皮下注射等治疗。患者平时空腹血糖（FPG）4~10mmol/L,餐后血糖（PPG）7~1lmmol/L,糖化血红蛋白（HbAlc）5.5%~6.8%.曾于2007年12月出现过1次低血糖。当时测血糖2.4mmol/L.同年诊断为糖尿病周围神经病变。降糖药应用：阿卡波糖片50mg3次/d,甘精胰岛素36U/d（晚），门冬胰岛素48U/d（分别于三餐前）。因顾虑胰岛素用量过大，患者于2008年9月2日自己加服由朋友介绍的"荞氏锁糖丸"（说明书中已注明其成分中含有格列苯脲，但患者未注意），服用4d后测空腹血糖为2.8mmol/L,即将甘精胰岛素减为26U/d（晚），门冬胰岛素减为36U/d.9月22日凌晨，患者出现全身大汗、手抖、意识不清，即测血糖为1.4mmol/L,急诊入院。

既往史

1997年患急性下壁、后壁心肌梗死，1998年行冠状动脉搭桥术，2005年诊断为慢性心力衰竭，心功能Ⅱ级。

查体

心肺未见明显异常，双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，余阴性。

辅助检查

23日相关检查：HbAlc55%,FPG5.39mmol/L,2hPG10.14mmol/L;心电图示：陈旧性下壁、后壁心肌梗死，慢性冠状动脉供血不足；超声心动图显示：陈旧性心肌梗死后改变。

【病例摘要】 对于老年糖尿病患者，由于其他器官并发症较多、糖尿病自主神经病变、不合理应用胰岛素及口服降糖药、对低血糖的危害认识不足、与服用的其他药物相互作用等诸多因素，使低血糖的发生更为多见，且低血糖发生所带涞的不良后果较年轻人更为严重，尤其对于有心脏基础疾病的老年人，可能导致致命性危害。
【用药处方】 入院后给予甘精胰岛素24U/d,门冬胰岛素24U/d,并联合格列美脲2mg,1次/d,同时给予其他对症治疗。患者血糖平稳后出院，数周后某清晨，于家中猝死，当时血糖不详，考虑为心源性猝死。
【讨论】 在糖尿病患者的治疗过程中，高血糖会导致微血管及大血管并发症的慢性损害，而低血糖则导致急性的不良后果。对老年人而言，有时低血糖的不良后果可能比高血糖的更为严重，在老年糖尿病患者治疗的临床实践中，如何把握降血糖的力度，使老年患者得到最大的获益，是我们十分关注的话题。低血糖对有心脏疾病老年人的严重后果低血糖是老年人糖尿病治疗过程中常见的严重不良反应，可诱发严重的心血管事件。本文2例心源性死亡均与低血糖相关，临床表现为睡眠中猝死或胸闷伴喘憋。糖尿病患者无痛性心肌梗死的发生率比正常人高。有文献报道，非糖尿病组的无痛性心肌梗死发生率为6%~15%,而糖尿病组的发生率为32%~42%.老年人的血糖管理本文例为80岁以上的老年糖尿病患者，病程分别为13年，且合并陈旧性心肌梗死、高血压等疾病，并应用胰岛素加口服降糖药治疗，其空腹血糖均较低，大多数时间在5-6mmol/L,存在夜间低血糖的风险较大，对此类患者1次严重的低血糖将抵消其多年来降糖治疗带来的益处。对于年龄大、病程长、并发症多的患者，应设定相对宽松的控制目标，注意避免低血糖，HbAlc应逐步降低，加强对并发症的管理，药物选择时应警惕药物的相互作用等。由于老年糖尿病患者经常存在胰岛素抵抗，但胰岛素增敏剂的钠水潴留作用使其在心功能不全的老年人应用受限，可借用磺脲类药物胰岛素受体后效应（非胰岛素依赖的降糖活性，这种作用可能与其**脂肪和肌肉细胞葡萄糖转运和葡萄糖的非氧化代谢有关）改善胰岛素的敏感性。