主诉

患者男性，57岁
反复胸闷、气短10个月余，加重伴不能平卧4个月

现病史

患者于10个月前出现活动后胸闷、气短，在外院行运动平板试验阳性，冠脉造影未见明显异常。胃镜检查胃底部巨大溃疡，行“胃大部切除术”,术后病理检查示“胃黏膜中度慢性浅表性胃炎伴糜烂”.4个月前患者再次出现胸闷、气急症状，平地走100米左右即可出现症状，并伴有夜间阵发性呼吸困难、高枕，并喜右侧卧位，双下肢凹陷性水肿，尿量偏少。再次就医查心脏B超示“射血分数（EF）45%,左心后壁厚度12mm,室间隔厚度14mm,二尖瓣反流，左室收缩功能减退，少量心包积液”.X线胸片以及胸部CT见“双侧胸腔积液，以左侧为主”.实验室查肿瘤全套：CA125轻度升高，余正常。3次胸腔穿刺抽液行生化、常规以及脱落细胞学检查均提示为漏出液。前两次以淋巴细胞为主，第三次以嗜酸性粒细胞为主，考虑为嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎，予对症治疗。但患者胸腔积液不但无减少，反而快速增长。大便潜血持续阳性，合并进行性低蛋白血症。复查胃镜示残胃吻合口炎、幽门水肿，病理活检示“幽门黏膜慢性炎症伴腺体低级别上皮内瘤变”,气钡灌肠检查示降结肠炎，腹部CT示“胃溃疡术后，腹膜后淋巴结肿大伴软组织影”,但全身PET-CT检查未发现恶性肿瘤证据。临床诊断为“肥厚型心肌病，心功能Ⅲ级，多浆膜腔积液”.虽经加强利尿改善心功能治疗，但患者胸闷、气急症状未见明显缓解，胸腔积液也未吸收，遂行胸腔持续引流，积液消失后出院，并给予“美托洛尔12.5mgbid,贝那普利10mgqd,螺内酯（安体舒通）20mgqd”治疗。出院后1个月内无明显症状。5天前患者再次出现胸闷气急症状，外院复查B超示“中等量心包积液”,未发现胸腔积液，遂来我院就诊。

既往史

患者有高血压病史4年余，平时口服降压药治疗，血压控制尚可。有房颤病史2年，有吸烟史40余年，平均10支/日，否认有家族性心脏疾病史。

查体

T36.7℃BP95/55mmHg.神志清，高枕卧位，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，肝颈回流征（-），双下肺叩诊浊音，呼吸音减低，未闻及干、湿啰音。心界略向左扩大，心律80次/分，心音低钝，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，剑突下见一长约15cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规WBC4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127g/L,Plt194×109/L,粪便、尿常规（-）。血生化：总蛋白50.0g/L白蛋白31.8g/L球蛋白18.2g/L,尿素氮（BUN）8.8mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉（ESR）36mm/第1h末。免疫学检查IgG3.98g/L（正常值7.0——16.0g/L），IgA0.275g/L（0.7——4.0g/L），IgM0.18g/L（0.4——2.3g/L），补体C30.844（0.9——1.8）、C40.184（0.1——0.4）。蛋白电泳：α13.7%（1.2%——3.5%），α214.7%（6.2%——13.1%），β12.1%（7.2%——13.8%），γ9.4%（11.2%——21.4%）。多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液，腺苷脱氨酶（ADA）正常，细菌培养（-），抗酸染色（-），找肿瘤细胞（-）。血清抗核抗体（ANA）、抗可溶性核抗体（ENA）均阴性，甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体（TB-Ab）阴性，结核菌纯蛋白衍生物（PPD）5U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽（BNP）14778pg/ml（