主诉

女性20岁公务员。
因“反复发热1个月，胸闷气促2天”于2015年1月23日入院。

现病史

患者诉自2014年12月21日起无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴头晕、咽痛、少涕，无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，亦无尿频、尿急、尿痛；在外院测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大；血常规：白细胞（WBC）3.8×109/L，中性粒细胞（N）0.65。考虑上呼吸道感染，予克林霉素及阿糖腺苷治疗。患者体温逐渐下降，但仍间断发热，以下午明显，无盗汗，无皮疹，无关节肿痛，偶有咳嗽，为干咳，无痰，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。无肢体活动障碍。期间予鲨肝醇及抗病毒口服液治疗，无明显效果。2014年12月29日，患者来我院门诊就诊，体温37.0℃，查体除咽稍红外，无特殊；血常规：WBC4.48×109/L，N0.64，考虑为病毒感染，予柴黄颗粒1包2次/天，效果不佳，仍反复发热，热型同前。2015年1月15日复诊，血常规正常（化验单未见），心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多（图1）。具体处理不详，患者仍有发热，同时感胸闷、气促症状加重，稍活动后气促、心悸，干咳，无咳痰，自觉呼吸时胸痛，能平卧，四肢无浮肿。1月21日再次复诊，复查血常规：WBC5.47×109/L，N0.70，血红蛋白（Hb）104g/L，EB病毒衣壳抗原（EBV-VCA）抗体阴性，血培养结果在入院后回报，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性。1月22日肺部CT（图2）示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液，脾大。上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。血常规：WBC7.41×109/L，N0.76，Hb97g/L，血小板（PLT）148×109/L，血沉53mm/h，降钙素原（PCT）1.05ng/ml。予奥司他韦75mgbid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/d静滴。患者体温下降，伴出汗多，仍感胸闷，为进一步治疗，以“肺部感染”收住我科。图2胸部CT（2015-1-22）：两肺见多发片状高密度模糊影，以两下肺为著；纵膈内未见肿大淋巴结；双侧少量胸腔积液。患病以来，患者精神不好，胃纳不佳，睡眠不好，大小便正常，体重无明显下降。

既往史

患者幼年有哮喘史，近几年未发作。幼时有因身体原因被遗弃和收养史。自诉有长期贫血史。

个人史

否认***史。心脏病史。

查体

T：37.0℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
身高162cm，体重45kg。神志清楚，发育正常，营养中等，面色稍苍白，回答切题，自动**，查体合作，步入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，无肝脏，左腰臀部可见片状暗红充血斑块，与皮肤平，边界清楚，形状不规则。右手腕、脚踝及左上臂可见蓝色纹身，未见皮下出血点，未见皮疹。眼睑正常，睑结膜未见异常，双侧睑结膜可见有针尖样大小的淤点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀。双腮腺区无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。心尖区搏动明显。各瓣膜区可触及震颤，心律82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音2~3次/分。**及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查

入院后急查血常规：WBC8.9×109/L，N0.68，Hb86g/L，PLT213×109/L。尿常规：潜血（-），蛋白微量，红细胞（-），WBC（-）。肝功能：白蛋白26g/L↓，余正常。肌酐44μmol/L↓。电解质正常。凝血功能：国际标准化比率1.15↑，D-二聚体0.61↑。人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性，乙肝标志物阴性，丙肝抗体阴性。入院后继续吸氧，因患者有发热，血象不高，肺部CT为两下肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎可能性大，继续奥司他韦75mgbid抗病毒及莫西沙星0.4gqd静滴抗感染，甲泼尼龙40mgqd抗炎治疗。入院第2天，患者呼吸困难加重，继之出现咳痰、痰中带血及咯血。患者意识清，精神差，体温36.9℃，心律119次/分，呼吸41次/分，血压89/61mmHg，予储氧面罩8L/min吸氧，血氧饱和度92%~95%。查体：听诊心前区闻及明显心脏杂音，右肺呼吸音低，双肺闻及湿音。急查血气分析：PH7.4970↑，PO28.20kPa↓，PCO24.61kPa↓，标准碳酸氢根浓度28.40mmol/L↑，氧饱和度92.80%↓（氧合指数120）。血B型脑钠肽前体2613pg/ml↑。复查肺部CT提示较前明显进展（图3），报告提示：两肺见多发团絮状影，边界模糊，心包内见液性密度影（心包积液），胸腔内见积液，肺动脉干增宽。同时，接到微生物室口头危急值报告：多瓶血培养均见阳性球菌（1月21日门诊血培养结果）。图3胸部CT（2015-1-24）：两肺见多发团絮状影，边界模糊；纵隔内见小淋巴结；心脏不大，心包内见积液；胸腔内见积液；肺动脉干增宽。

诊治经过

根据以上结果，对该患者加用万古霉素积极抗感染治疗。同时根据心内科会诊意见，记录24小时出入液量，考虑患者合并高热，在肺部音不增加的情况下，保持液体正平衡，补液后再考虑利尿，关注血压情况（尽量维持相对较低血压），予酒精湿化面罩给氧；同时积极对症处理，给予药物退热，适当镇静，补充能量和白蛋白。经过上述处理后，患者病情逐渐稳定，体温正常，吸氧流量逐渐下调，胸闷、气促症状较前明显好转，咳嗽、咳痰少，偶有痰中带血，24小时出入量平。查体：体温36.6℃，心律102次/分，呼吸23次/分，血压92/56mmHg，血氧饱和度99%（面罩吸氧3L/min情况），双肺呼吸音粗，肺底呼吸音低，未闻及湿性音。心律齐，各瓣膜区仍可闻及4级左右收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。抗感染治疗5天后，患者复查血培养转阴。于1月29日（入院后1周内）全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，手术顺利。术后病理：（二尖瓣）瓣膜退行性变伴赘生物形成。术后复查肺部X线片提示肺淤血明显好转，大部分吸收。继续抗感染治疗4周后，改口服药治疗出院。

诊断结果

至此，诊断明确：感染性心内膜炎（IE），二尖瓣腱索断裂，心源性左心功能不全，肺水肿。

【病例分析】 关于诊断，一元论还是二元论？患者入院体检时发现有明显心脏杂音，但再三追问病史，患者及家属均否认有先天性心脏病史（应该患者有被遗弃和收养史，故推测有此可能，但家属坚持口述在福利院期间曾做过相关检查，未有先天性心脏病史）。尽管入院时已考虑有IE可能，但患者血象一直不高（不支持细菌感染），病史及体检未发现明确栓塞表现（皮肤淤点、脏器栓塞、蛋白尿和血尿等，有轻度脾肿大，但未见明显脾梗死），贫血程度也较轻（患者自诉有长期贫血史），故仅疑似，并未确诊。入院后多套血培养很快报阳（说明菌落生长迅速）且结果一致（说明污染可能性不大，即假阳性可能性小），该诊断可能性大大增加。若为IE，如何理解患者肺部表现？存在以下疑问。1、有无肺栓塞存在？IE造成的肺部改变多因右心赘生物脱落，经肺循环造成肺栓塞后继发感染所致。典型的肺栓塞在影像学上为楔形改变，与该患者表现不符。是否有多发小栓塞存在又继发感染可能？2、关于肺部感染病原体，是病毒还是细菌？结合血培养多次阳性，应为细菌性，但患者起病以来多次查血白细胞一直不高，肺部改变起初为毛玻璃影样，提示肺间质改变，是否有IE合并肺病毒感染可能？3、单纯肺淤血还是肺淤血合并或继发肺部感染？影像学提示两肺多发团絮状影，并以两下肺为主，结合患者临床表现有呼吸困难及咯血，要考虑肺淤血诊断。但单纯肺淤血是否能解释所有肺部改变？有无合并或继发肺部感染？4、有无合并自身免疫性疾病？患者为年轻女性，发热待查入院，有无自身免疫性疾病基础？肺部间质改变是否须除外基础疾病所致肺部改变？
【诊断要点】 入院第3天，血培养鉴定结果为缓症链球菌，药敏结果显示，红霉素耐药，克林霉素敏感，头孢噻肟敏感，左氧氟沙星敏感。紧急行超声心动图检查，结果（图4）提示：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。右房增大，右室不增大，三尖瓣前叶脱垂，但未见明显赘生物附着，三尖瓣中重度反流。中重度肺动脉高压（55mmHg），肺动脉增宽（内径32mm）。图4经胸超声心动图（2015-1-26）：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。
【关键知识】 1、感染性心内膜炎的肺部改变感染性心内膜炎的肺部改变最常见于右心感染性心内膜炎（RSIE）患者。RSIE占所有心内膜炎病例的5%~10%，绝大部分出现在静脉药瘾者中。故对所有出现发热和肺部症状的患者，均应考虑和排除RSIE的诊断。由于赘生物在右心，其脱落可造成肺栓塞及继发肺部炎症浸润，导致突出的肺部症状。可表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、肺栓塞、肺脓肿、气胸、胸腔积液、脓胸等。因细菌栓子不能经过肺部滤过，故体循环栓塞症状少见（和左心感染性心内膜炎的区别）。RSIE中最常见的病原体是金黄色葡萄球菌。2、二尖瓣腱索断裂引起急性左心功能不全的肺部表现和治疗二尖瓣腱索断裂的病因可分为特发性和继发性两类。特发性二尖瓣腱索断裂患者无基础心脏疾病，病理结果回顾性分析显示，黏液样变性是造成二尖瓣腱索断裂的主要病理改变。继发性腱索断裂中以IE发病率最高。病理检查提示多伴有二尖瓣瓣叶严重变形、增厚、溃烂、穿孔、赘生物形成，并与瓣膜及室壁粘连。二尖瓣腱索断裂是引起二尖瓣反流的原因之一，可导致进行性慢性心力衰竭，严重者也可表现为急性左心功能不全。急性左心功能不全的主要表现为急性肺水肿，由于突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致。当肺毛细血管压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。在影像学上早期为肺间质水肿，若未及时作出诊断并采取治疗，可进一步发展成为肺泡性肺水肿。X线片表现为典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。若不仔细读片，或读片经验不足，有可能将肺间质水肿误认为是间质性肺炎。腱索断裂的治疗包括内科治疗和外科治疗。对于感染性心内膜炎，内科治疗首先是有效抗感染药物治疗；其次，内科治疗主要目的是有效地降低血压，增加心排量和纠正病因。可应用硝普钠、利尿剂，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。**可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外心脏负荷，同时也有舒张小血管的作用，有利于减轻心脏前后负荷。必须注意禁用强心药物（包括洋地黄类）。内科治疗一般为术前的过渡措施。二尖瓣腱索断裂一旦确诊，有二尖瓣中重度反流者应及早手术治疗，主要因为腱索断裂不能自行修复，且会引起新的腱索断裂而使病情突然进一步恶化。手术方式一般选择二尖瓣置换或成形术。手术治疗的预后：年轻患者心力衰竭控制后进行瓣膜置换术或成形治疗效果很好。心力衰竭不能控制的情况下，能否进行瓣膜置换术或成形术是一个值得探讨的问题，现在多数学者认为积极手术治疗才能解决其顽固心力衰竭的问题。3、感染性心内膜炎早期手术的适应证及预后感染性心内膜炎患者一般应在炎症控制4～6周后手术。近10年来，有将近50%的瓣膜手术是在疾病活动期（即患者仍在接受抗菌药物治疗期间）进行的。在疾病活动期即考虑手术（早期手术）的原因主要是为了避免发生进行性心力衰竭及由于严重感染引起的不可逆的结构损伤或预防发生系统性栓塞事件。由于在疾病活动期进行手术的风险也相应增加，因此提倡心外科医生提早会诊和尽快介入，以更好地制定最佳的治疗方案和确定最佳的手术时机。感染性心内膜炎患者早期手术的3个主要适应证为心力衰竭、难以控制的感染和预防栓塞事件的发生。4、缓症链球菌缓症链球菌群包括缓症链球菌、口腔链球菌、婴儿链球菌、泛口腔链球菌、嵴链球菌、鼠链球菌、中国链球菌和寡发酵链球菌等。缓症链球菌群属α-溶血链球菌，是草绿色链球菌的一种，为人体口腔、消化道、生殖道等部位的正常寄居菌群之一，为条件致病菌。缓症链球菌为革兰阳性球菌，在血清肉汤中形成短或长链，无芽胞、无动力，兼性厌氧，触酶阴性，能在10℃环境生长，在6.5%氯化钠肉汤中不生长，在马血琼脂平板上呈α-溶血。缓症链球菌毒力不强，但可引起人类很多侵袭性疾病，特别是在有免疫缺陷的人群中。链球菌中毒性休克综合征（STSS）是链球菌感染严重的临床表现。国外报道的STSS大多为由A组β-溶血性链球菌（例如化脓性链球菌）引起，可造成多器官功能损害，病死率达30%，发病机制为链球菌致热性外毒素（SPE）作为超抗原引起的免疫反应。国内报道，20世纪90年代，江苏海安、无锡、如东等长江三角洲地区发生α-溶血链球菌（后鉴定为缓症链球菌）所致的猩红热样疾病流行，重症（约20%）表现为STSS。既往认为α-溶血链球菌均不产生SPE，酶联免疫吸附试验检测表明，缓症链球菌STSS患者血清中含有缓症链球菌外毒素，而正常人血清中则无缓症链球菌外毒素。缓症链球菌耐药性的日益增加正引起临床医师的重视。目前缓症链球菌对青霉素的耐药率逐年升高，并发现对阿莫西林、喹诺酮类甚至糖肽类药物耐药的病例。缓症链球菌的耐药性比草绿色链球菌群总的耐药性发展更快，有报道对三代头孢菌素类的耐药性，缓症链球菌几乎是草绿色链球菌的2倍。因此，需要对该菌感染加强警惕性，及时根据药敏试验调整用药。