【病案介绍】
主诉
患者，男，39岁，
因发热4个月余而入院。
现病史
患者4个月前劳累后出现间断发热，体温最高40.5℃，当地医院查WBC（7.5~21.1）×109/L,中性72.4%~90.3%,Hb121~154g/L,丙氨酸转氨酶（ALT）80U/L,总胆红素（TBil）84μmol/L,直接胆红素（DBil）6.3μmol/L.间断给予静脉**退热。3个月前超声心动图（UCG）发现"二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全",先后给予青霉素（8MU/d×1w）、头孢曲松钠（3g/d×5d）、氨苄青霉素加舒巴坦钠（3g/d×10d）静脉滴注，发热无好转。2个月前复查UCG发现"二尖瓣中度狭窄，二尖瓣前叶赘生物1.7cm×1.2cm,主动脉瓣轻-中度关闭不全".5次血培养回报"有铜绿假单胞菌生长".予静脉滴注氧哌嗪青霉素（6g,q6h,18天）、环丙沙星（0.2g,q12h,18天）、头孢曲松（2g,q12h,20天）、亚胺培南/西司他丁钠（1g,q8h,6天），病人发热无好转。1个月前发现病人左足皮温较右侧低。UCG示"二尖瓣前叶赘生物2.1cm×1.6cm";下肢动脉彩色超声多普勒检查显示"左下肢奈动脉闭塞，腔内被中强回声团充填".采血标本送我院细菌室培养"有G-非发酵杆菌及人表皮葡萄球菌生长",故转入我院。自发病以来病人两便正常。胃纳差，体重下降7kg.4年前确诊"慢性活动性乙型肝炎",未正规治疗。否认心脏病史和静脉药瘾史。
查体
病人口唇轻度紫绀，皮肤巩膜明显黄染，可见肝脏，右前胸可见1枚蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。心界向左扩大，心尖部和主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。肝脾肋下未及。左下肢皮温较右侧低，左侧腹股沟处压痛（+），左侧股动脉及足背动脉搏动消失。
辅助检查
实验室检查WBC（5.29~7.75）×109/L,中性52.2%~77.3%,Hb117~125g/L.肝功能ALT26~34IU/L,TBil3.5~5.05mg/dl,DBil0.4~0.75mg/dl;HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。血培养细菌鉴定最终结果为"洋葱伯克霍尔德菌（BurkholderiaCepacia）",体外药物敏感试验提示"头孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口恶唑（复方新诺明）及头孢三嗪敏感".双下肢动脉彩色超声多普勒检查显示"左侧股总动脉内有3.0cm×0.9cm的低回声及强回声斑块，远端动脉内均呈现狭窄下游改变".UCG示"风心病，二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣轻-中度关闭不全，二尖瓣前叶有1.1cm×0.3cm中低回声赘生物飘动".
【诊治过程】
诊治经过
给予病人静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦，2g,q6h,同时给予丁胺卡那0.4g,qd.考虑患者病程长达4个月，在院外曾反复应用大剂量广谱抗生素，并且赘生物大、已合并股动脉栓塞，因此高度怀疑合并真菌感染，遂加用氟康唑静脉滴注，0.4g/d×2d,之后0.2g/d.治疗2天后加用低分子肝素0.4ml,皮下注射，bid.1周后患者发热较前好转，体温高峰降至38.5℃以下，由间断高热变为持续中低度热，但患者左拇指指腹出现Roth结节，双上肢动脉彩超发现"右上肢尺动脉中下段及左上肢肱动脉中上段充满低回声，栓塞可能大".入院第14天在全麻下患者接受"二尖瓣及主动脉瓣置换术、左股动脉取栓术".术中发现"二尖瓣瓣叶增厚、纤维化明显，后叶近后交界的2/3瓣叶感染，形成感染灶及赘生物，几乎累及到瓣环。主动脉三个瓣叶增厚卷缩，形成狭窄，但无感染灶".手术后病理检查显示：二尖瓣及赘生物纤维素样渗出物、坏死物。肉芽组织及纤维瓣膜组织显急性及慢性炎症、组织细胞增生。可见黏液及细菌团。手术切除之赘生物经显微镜检找到"成团有隔的真菌菌丝",细菌培养有"洋葱伯克霍尔德菌及青霉菌".
诊断结果
为：（1）混合感染性心内膜炎（IE,洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌），合并多发性动脉栓塞（左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉）；（2）风湿性心脏病（双瓣膜病变）；（3）慢性乙型肝炎。
【其他】
【最终诊断】
患者最终明确诊断为：（1）混合感染性心内膜炎（IE）（洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌），合并多发性动脉栓塞（左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉）；（2）风湿性心脏病（双瓣膜病变）；（3）慢性乙型肝炎。术后除继续给予静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦外，换用两性霉素B及伊曲康唑加强抗真菌治疗，患者仍有午后低热，最高体温不超过38℃，2周后因经费问题转回当地医院继续接受治疗。
【病例分析】
在本病例的诊治过程中,我们有如下几方面的体会:(1)不能盲从化验结果。本例病人在外院按照“铜绿假单胞菌”感染治疗,疗效不满意时应多些思考,尤其是多与细菌室及时沟通。(2)糖皮质激素不是“退热剂”,其必须在有明确指征时方可应用,尤其是在发热原因未明时必须多在病因诊断上下功夫,而不应盲目滥用。(3)必须合理使用抗生素,否则带来的危害是惨重的。长期、不规范的广谱抗生素的使用是导致其合并真菌感染的重要诱因。(4)危重复杂病人的救治必须强调多科医师密切协作。此例患者在院外IE诊断明确时间已久(虽然未能找出准确的病原体),其间也曾多次提请过心血管专科医院医师会诊,均因其存在慢性乙型肝炎基础病、血胆红素水平高、感染控制不满意等因素,被认为不宜手术。而我们联合细菌室、超声室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的专家共同会诊,为患者提供了最有利的治疗措施。
病例来源：爱爱医
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