主诉

31岁，10年前因受惊吓致精神失常，孕2产1。

现病史

3年前因胎头位置过低，产妇不配合分娩在我院行子宫体部剖宫产术。平素月经正常，末次月经不清，孕期无产前检查，

【病例摘要】 子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可能导致胎儿及产妇死亡，是产科极其严重的并发症。子宫破裂较多发生于经产妇，发病率与产科质量和地区生活水平有关，其发生率为1/1000～1/16000，不同地区有很大的差异。子宫破裂的孕产妇病死率高达5%～12%，围生儿病死率为50%～90%。国外报道其发生率为0.08%～0.005%。
【分娩过程】 于2012年1月22日3：00出现阵发性腹痛，遂由家赶往医院，途中约6：00出现**流液，7：00收住我科，入院时患者血压：95/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，精神障碍无法交流，烦躁不安，查宫高28cm，腹围95cm，胎心消失，每2～3min宫缩1次，每次持续35s，宫口开全，先露头，棘下3cm，腹部无明显压痛、反跳痛，无触及胎体，导尿色清，考虑孕2产1，宫内孕足月，瘢痕子宫，胎死宫内。胎头已拔露，考虑短期内经**分娩，1h后胎儿无娩出，胎头着冠，约3.5cm×3.5cm大小，行胎头吸引术，两次失败，准备行毁胎术时，监测血压75/43mmHg，**出血不多，血压下降，心律加快，考虑子宫破裂，急诊送手术室剖腹探查术。
【手术过程】 术中见腹腔大量积血，色鲜红，胎儿位于腹腔内，一肩膀卡于瘢痕子宫切口处，助娩出死胎，大量出血，色鲜红，经**流出，清理腹腔积血，探查见子宫下段裂开约12cm，边缘整齐，血呈喷射状冒出，体部见浆膜层破裂，长约4cm，出血不多，迅速钳夹子宫裂口边缘，修复切口，同时行双侧输卵管结扎术，术中急输浓缩红细胞6U，出血约3000mL，术后予抗生素预防感染、补液支持治疗，术后8d患者痊愈出院。
【讨论】 发生子宫破裂原因很多：第一，梗阻性难产：是引起子宫破裂最常见的原因，文献报道的梗阻性难产致子宫破裂约66.15%;骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、胎儿畸形等，均可致胎先露下降受阻，为克服阻力子宫强烈收缩，使子宫下段伸展变薄发生子宫破裂。多孕，多次人流术，宫腔内严重感染，使子宫壁薄，存在病理改变，在**试产中可能导致子宫底或子宫体部破裂。早婚、早育，无计划生育，无优生优育的意识，易发生梗阻性难产造成子宫破裂。第二，瘢痕子宫：剖宫产或子宫肌瘤剔除术后，子宫肌壁留有瘢痕，剖宫产后不严格避孕2年，剖宫产后2～4个月再次自然怀孕;孕晚期不住院待产，临产后宫腔压力增高导致子宫破裂。第三，子宫收缩药物使用不当：分娩前肌肉注射或静脉滴注缩宫素过快、过量，没有掌握缩宫素静脉滴注的适应证，无专人守护，自行调节滴数;或者大剂量米索前列醇放置**后穹隆，世界卫生组织规定：米索前列醇引产在8h之内不能用催产素引产，使用子宫收缩药物过程中，产程观察不仔细，子宫发生强直性收缩，导致子宫下段破裂。第四，产科手术损伤：宫颈口未行产钳或臀牵引术，毁胎术或穿颅术可因器械、胎儿骨片损伤导致，肩先露无麻醉下强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘可引起子宫破裂;妊娠时子宫腹部严重外伤
【病例分析】 患者入院时烦躁不安，无胎心，既往有剖宫产史，应考虑子宫破裂可能，可是患者精神失常，烦躁不安，无特别重视，患者宫口开全，胎头无回缩，导尿无血尿，子宫破裂症状不典型，胎肩卡于破口处，此患者出现无明显症状性子宫破裂。若强行毁胎术，将会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，导致子宫下段严重撕裂、大出血，危及患者生命。